高血壓腦出血治療研究現(xiàn)狀

摘要：目前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，由于各種原因?qū)е赂哐獕旱陌l(fā)病率正有逐年升高并且有年輕化的趨勢(shì)。隨之腦血管類(lèi)疾病的發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，腦出血作為高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高，已在臨床上受到廣泛的重視，針對(duì)其研究也變化很大，其規(guī)范化治療始終是神經(jīng)科醫(yī)師探討的熱點(diǎn)之一，至今尚無(wú)統(tǒng)一的指南可以借鑒參考。每種治療方案及手段均有一定局限性，高血壓腦出血的治療進(jìn)展很快，其中外科較內(nèi)科更有優(yōu)勢(shì)，縱觀高血壓腦出血治療多年的進(jìn)展，主要為手術(shù)方式的改進(jìn)，本文對(duì)近來(lái)來(lái)高血壓腦出血的內(nèi)、外科治療研究做以下綜述。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；外科治療； 微創(chuàng)

腦出血（Intracerebral Hemorrhage ，ICH）是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的急性、自發(fā)性出血，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，死亡率可高達(dá)35%～40%，約占所有腦血管疾病的22%～25%，其致殘率和致死率也占全部腦血管疾病的首位，中國(guó)國(guó)內(nèi)ICH 的發(fā)病率約占腦卒中的18%～54%，明顯高于國(guó)外的7.5%～18.6%，其中高血壓腦出血（HICH）是腦出血最常見(jiàn)的類(lèi)型。高血壓腦出血的內(nèi)外科治療進(jìn)展很快，其中外科較內(nèi)科更有優(yōu)勢(shì)：內(nèi)科治療包括降顱壓、減輕腦水腫等各種并發(fā)癥，還有鈣離子拮抗劑與胰島素的運(yùn)用等；外科治療是通過(guò)手術(shù)的方式清除顱內(nèi)血腫；后期采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。

1普通內(nèi)科治療

對(duì)高血壓腦出血患者的保守治療首先是通暢氣道、呼吸和循環(huán)的維護(hù)，穩(wěn)定生命體征，繼而評(píng)估意識(shí)水平，卒中單元和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房能夠更好地改善患者的預(yù)后，對(duì)于呼吸障礙的昏迷患者必須進(jìn)行插管和機(jī)械通氣，其它還包括控制顱壓升高、降低血壓、控制體溫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防癲癇，防止肺感染等。從上世紀(jì)90年代\"卒中單元\"的概念提出以來(lái)，因其確切的臨床療效受到臨床廣泛的認(rèn)可，并被神經(jīng)科醫(yī)生不斷的推廣[1]。

2 ICH急性期的血壓控制

腦出血患者的死亡率在24 h內(nèi)會(huì)隨著血壓升高而進(jìn)一步增加。腦出血后防止繼續(xù)出血的一個(gè)重要治療措施是降低血壓。但與此同時(shí)，降低血壓可導(dǎo)致腦組織低灌注性損傷。因此在腦出血急性期采用何種方法降壓仍值得研究。脫水劑可降低血壓，如果血壓下降不明顯則說(shuō)明血壓升高與高顱壓無(wú)關(guān)， 再根據(jù)情況來(lái)選擇合適的降壓藥， 舒張壓降低至100 mmHg水平較為合理。研究表明，對(duì)起病初期急劇升高的血壓進(jìn)行干預(yù)與調(diào)控可以降低血腫的擴(kuò)大[2]。

3腦出血超早期止血治療

目前關(guān)于腦出血超早期止血治療使用止血?jiǎng)┤缪傅瓤梢钥刂蒲[的擴(kuò)大[3]。初步的試驗(yàn)研究證實(shí)，止血芳酸和氨基乙酸治療早期止血的臨床效果較差，但其抗纖溶的作用卻起到了穩(wěn)定血凝塊的作用。抑肽酶通過(guò)抑制激肽釋放酶來(lái)減少患者的術(shù)中失血。重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）只作用于局部出血部位，但不激活全身性凝血過(guò)程，且半衰期較短，故可能成為腦出血早期治療的一個(gè)理想藥物[4]。

4腦水腫的控制

腦出血后發(fā)生的腦水腫會(huì)使病情進(jìn)一步惡化，預(yù)后較差。急性期腦水腫是HICH 的主要死亡原因。甘露醇及甘油果糖是降低顱內(nèi)壓（ICP） 的常用藥物，使用劑量為0.2～0.5 g/Kg/次，使用時(shí)間不宜>5 d。

5亞低溫治療

亞低溫治療能降低了腦組織的新陳代謝率，保障了腦組織的血流灌注；降低對(duì)腦神經(jīng)的毒副作用；減少鈣離子的內(nèi)流，促進(jìn)再生基因的形成；恢復(fù)腦神經(jīng)之間的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，抑制內(nèi)源性有害因子的釋放。但可導(dǎo)致患者免疫力下降，并可造成顱內(nèi)繼發(fā)感染，故該治療措施的實(shí)施方案仍待商榷[5]。

6外科治療

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急癥，血腫的大小及周?chē)[的形成與發(fā)展可能會(huì)對(duì)ICH患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。手術(shù)除能清血腫、降顱壓以外，還可避免腦內(nèi)的神經(jīng)元長(zhǎng)時(shí)間受壓而發(fā)生不可逆的損傷，造成更嚴(yán)重的傷害。有研究報(bào)道，在發(fā)病后7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[6]，通過(guò)手術(shù)將腦脊液外引流，降低顱內(nèi)壓，增加腦部血液灌注，改善基礎(chǔ)代謝率。但對(duì)于部分出血量大，出血部位較特殊，一般情況較差的患者，術(shù)中的出血難以估計(jì)，故應(yīng)等待合適的時(shí)機(jī)再行手術(shù)治療。目前常用的有大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)、CT 立體定向穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)六種。①大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是一種傳統(tǒng)常規(guī)的術(shù)式，能夠較徹底的清除顱內(nèi)血腫，徹底止血，充分減壓，缺點(diǎn)是對(duì)腦組織損傷大。②小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，能迅速清除顱內(nèi)血腫，減少二次出血對(duì)腦組織再次損傷，術(shù)后腦水腫輕、恢復(fù)快。但不能對(duì)腦組織腫脹區(qū)域進(jìn)行明顯減壓。多用于：皮層下、基底節(jié)殼核、基底節(jié)混合型血腫和小腦血腫。對(duì)于血腫清除有困難的情況，局部加用抗凝藥物可提升手術(shù)的效果[7-10]。③CT立體定向穿刺引流術(shù)適用于腦部各部位出血，特別是深部出血和中小血腫，但不適用于出血量大的患者。④神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)可避免開(kāi)顱手術(shù)時(shí)對(duì)腦組織的牽拉損傷，顯露良好，保護(hù)入路周?chē)ＤX組織及血腫清除后的神經(jīng)功能。該術(shù)式的缺點(diǎn)是對(duì)血腫較大的情況處理不利，而且對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，難以普及。⑤神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用。神經(jīng)導(dǎo)航為無(wú)框架式導(dǎo)航，將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，對(duì)血腫定位準(zhǔn)確，可準(zhǔn)確鎖定手術(shù)部位及靶灶的三維空間位置，術(shù)野暴露清楚，可減少對(duì)周?chē)M織的損傷，具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，死亡率較低，預(yù)后也較好，不足是術(shù)中有漂移效應(yīng)[11]。⑥隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用日漸增多，因其能有效避免開(kāi)顱手術(shù)時(shí)對(duì)腦組織牽拉損傷，且對(duì)正常與非正常腦組織及血腫的分辨率高，止血效果良好，術(shù)后并發(fā)癥可能性下降，患者的預(yù)后也較好。

7結(jié)論

高血壓腦出血規(guī)范化治療始終是神經(jīng)科專家探討的熱點(diǎn)之一，每種治療手段及方案均有一定局限性，縱觀高血壓腦出血治療多年的進(jìn)展，主要為手術(shù)方式的改進(jìn)，使手術(shù)對(duì)腦組織的創(chuàng)傷減少，將來(lái)的進(jìn)展可能會(huì)在神經(jīng)內(nèi)鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)方面，微創(chuàng)手術(shù)治療將成為治療高血壓腦出血的主要方法之一。但高血壓腦出血仍因?yàn)槠涓甙l(fā)病率、高病死率、高致殘率成為威脅人類(lèi)健康的殺手，根本原因主要是對(duì)高血壓腦出血引起的原發(fā)及繼發(fā)神經(jīng)損傷無(wú)法修復(fù)。高血壓腦出血的繼發(fā)性腦損傷是一個(gè)由自由基、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等多因素參與的復(fù)雜病理過(guò)程。其治療也相對(duì)復(fù)雜，而目前神經(jīng)生物醫(yī)學(xué)是國(guó)內(nèi)外研究的熱門(mén)領(lǐng)域，隨著神經(jīng)生物醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，高血壓腦出血的治療將獲得新的進(jìn)步。

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編輯/肖慧