冠心病6例臨床誤診分析

摘要：目的 通過對6例誤診為冠心病患者進行回顧性分析，探討臨床有效避免誤診發(fā)生的對策與建議。方法 選擇本社區(qū)中心2012年5月～2013年5月誤診為冠心病的6例患者，分別觀察臨床癥狀與心電圖狀況，綜合分析誤診情況與臨床治療效果，總結各疾病患者避免誤診的有效方法。結果 本組患者入院后均診斷為冠心病，采用冠心病常規(guī)治療方案，患者自覺癥狀無改善，經(jīng)上級醫(yī)療單位鋇餐透視及電子胃鏡檢查及病理檢查，診斷為反流性食管炎5例，食管癌1例。誤診時間3～12個月。對癥治療后治療后癥狀緩解率達83.3%（5/6）。結論 針對首發(fā)存在冠心病表現(xiàn)患者，應在充分準備的前提下盡早送上級醫(yī)療單位行消化內(nèi)鏡檢查，以明確有無消化系疾病，尤其是有無惡性腫瘤的存在。

關鍵詞：誤診；冠心??；臨床分析

飲食結構隨著社會發(fā)展而發(fā)生改變，心血管疾病的比例逐年增高，越來越受到臨床醫(yī)生的重視，而有些消化系統(tǒng)疾病往往表現(xiàn)出心血管病的類似癥狀，或者因為癥狀不典型而延誤就診，導致消化系統(tǒng)疾病的誤診，如：胃食管反流病、食管癌均以胸痛為主要癥狀。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年5月～2013年5月筆者所在社區(qū)中心誤診為冠心病的6例患者的資料，其中男4例，女2例，平均年齡（58.9±8.6）歲。最初均誤診為冠心病，病史6個月～7年。

1.2臨床表現(xiàn) 6例患者中，反復胸骨后鈍痛或燒灼感4例，胸痛、胸悶2例，其中伴背部放射痛2例，伴左肩放射痛2例。發(fā)作時間分類：睡眠時發(fā)作3例，餐后2 h內(nèi)發(fā)作1例，激烈運動后發(fā)作1例，無規(guī)律發(fā)作1例。疼痛時間不一，大都在10 min～1 h，平均20 min。在發(fā)作的過程中伴隨胃食管反流癥狀2例，其余無其他病癥。心電圖檢查：ST段壓低≥0.05 mV者2例，T波低平倒置者2例，心律失常1例，無明顯改變著1例。查體見：中上腹壓痛1例，心律不齊1例。所有患者經(jīng)進行電子胃鏡檢查。

2結果

2.1誤診情況 本組患者就診后均診斷為冠心病，采用冠心病常規(guī)治療方案，患者自覺癥狀無改善，并且有1例患者在治療過程中出現(xiàn)咽下疼痛或吞咽困難，1例患者出現(xiàn)厭油、嘔吐、漸進性消瘦。6例均經(jīng)上級醫(yī)療單位鋇餐透視及電子胃鏡檢查及病理檢查，診斷為反流性食管炎5例，食管癌1例。誤診時間3～12個月。

2.2治療結果 經(jīng)電子胃鏡及病理檢查確診的6例反流性食管炎患者，采用奧美拉唑20 mg，2次/d，連續(xù)應用14 d；莫沙比利5 mg，3次/d，連續(xù)應用14 d，治療后癥狀緩解率達83.3%（5/6）。延續(xù)治療6個月后，5例患者均完全緩解并無復發(fā)。1例食管癌患者經(jīng)上級醫(yī)院手術治療，手術效果良好。

3討論

隨著老年化社會的發(fā)展，冠心病的發(fā)病率越來越高，加上心電圖ST-T段改變，基層臨床醫(yī)師首先考慮冠心病的診斷，很符合診治規(guī)程。在本組資料中，2例表現(xiàn)為胸痛的患者，因癥狀與冠心病相符，使得臨床醫(yī)師往往忽略消化系統(tǒng)疾病，而采用心血管病的治療方案，導致誤診漏診。

反流性食管炎在臨床多見，有典型癥狀的患者不難確診，但以消化道外的癥狀為主時，給診斷帶來困難，此時需要多方面的檢查手段。盡管GERD和冠心病是兩個不同系統(tǒng)的疾病，但兩者之間存在一定的關系[1]。查找資料分析如下：①冠心病患者用藥后的副作用因其消化道黏膜的損傷，加重反流癥狀；②食管和心臟均受交感神經(jīng)支配，兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時發(fā)生重疊交叉；③胃酸可刺激迷走神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)臟一迷走神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣收縮，心肌缺血缺氧，故心電圖可出現(xiàn)一過性ST-T段改變和（或）心律失常，同時，心肌細胞的無氧代謝產(chǎn)物可使食管下端括約肌松弛，引起反流加重，并且病理性的胃食管反流可觸發(fā)心絞痛的發(fā)生[2]。

食管癌在中老年的發(fā)病率也越來越高，因其病程緩慢，癥狀不明顯，只表現(xiàn)為不同程度的上腹痛、厭食、吞咽異物感或吞咽困難，加上老年患者多病癥變化不敏感，或表述不明，導致確診時間延長[3-4]。如果在以胸痛為主述入院時，心電圖示ST-T段改變，經(jīng)治醫(yī)生會往冠心病去考慮，而忽略食管癌的診斷，導致誤診漏診發(fā)生。

本組患者均已胸痛為主述就診，僅部分患者伴隨有反流癥狀，因此均誤診為冠心病。加上基層社區(qū)單位缺乏先進的醫(yī)療檢查設備如電子胃鏡，也是導致誤診的另一原因。電子胃鏡下確診消化系統(tǒng)疾病可以更加明確，可以清晰地看見反流性食管炎的表現(xiàn)。

為了避免消化系統(tǒng)疾病誤診為冠心病，對于就診主述為胸痛的中老年患者，要注意全面檢查，均應作心電圖檢查，對異常心電圖要進行動態(tài)觀察[5]。為了避免誤漏診的發(fā)生，對有胸痛且心電圖提示非特異性ST-T段改變、心肌勞損或心肌缺血的老年患者，經(jīng)短期改善心肌供血治療無效或不顯效且同時伴有反胃、吞咽困難、厭食、嘔吐、消瘦者，應在充分準備的前提下盡早送上級醫(yī)療單位行消化內(nèi)鏡檢查，以明確有無消化系疾病，尤其是有無惡性腫瘤的存在。

參考文獻：

[1]Hirohito K，Takamasa I，Tatsuo A，et al.Prevalence of linked angina and gastroesophageal reflux disease in general practice[J].World J Gastroenterol，2009，15（14）：1764-1768.

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編輯/肖慧