嚴(yán)重肝外傷中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)的護(hù)理配合

摘要：目的 探討嚴(yán)重肝外應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療的手術(shù)配合體會(huì)。方法 對(duì)17例嚴(yán)重肝外傷患者應(yīng)用控制性手術(shù)理念進(jìn)行手術(shù)治療。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，保證特殊儀器及器械、設(shè)備性能良好，掌握手術(shù)操作步驟，密切術(shù)中配合。結(jié)果 17例患者除2例合并其它臟器損傷死亡外，其它15例患者手術(shù)均獲成功。結(jié)論 損傷控制性手術(shù)是近20年創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)有實(shí)用價(jià)值的外科治療原則，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精湛的手術(shù)配合以及手術(shù)的連貫性，是該手術(shù)成功的重要保障。

關(guān)鍵詞：損傷控制性手術(shù)；肝外傷；護(hù)理配合

現(xiàn)代化診斷技術(shù)如CT，核素掃描（HIDA掃描）和磁共振的出現(xiàn)，使人們認(rèn)識(shí)到腹腔內(nèi)最易損傷的臟器是肝臟而不是脾臟[1]，雖然肝臟損傷總的傷亡率為10%，但嚴(yán)重的肝外傷的死亡率達(dá)到50%，如果伴有肝血管的損傷，死亡率將達(dá)到75%～80%[2]。我院自2006年9月～2010年9月，共收治嚴(yán)重肝外傷患者17例，利用損傷控制性理念（damage control surgery DCS）來(lái)處理救治患者，明顯提高了救治成功率和患者的存活率。現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 17例嚴(yán)重的肝外傷患者中，男性15例，女性2例，年齡17～58歲，腹部閉合性損傷14例，其中車(chē)禍傷9例（3～64%），墜落傷2例（3～14%），擠壓傷1例（7.1%），銳器穿刺器2例是（14.3%），傷后15 min～27 h平均4.7 h入院，17例患者入院后均有不同程度的失血性休克表現(xiàn)，通過(guò)診斷性腹腔穿刺抽出不凝血15例，作床邊B超確診肝破裂15例。

1.2方法 對(duì)17例患者入院時(shí)30 min～4 h確認(rèn)為嚴(yán)重肝傷傷后，利用損傷控制性手術(shù)理念，分別在急診手術(shù)期，重癥監(jiān)護(hù)期及擇期行確定治療期進(jìn)行治療處理。

1.2.1急診手術(shù)期 患者入院后，快速補(bǔ)液，作體表傷口簡(jiǎn)單清創(chuàng)止血，術(shù)前準(zhǔn)備一期手術(shù)，采用簡(jiǎn)單易行的治療方法控制大出血和阻止其它空腔臟器損傷滲漏造成的污染，快速關(guān)閉腹腔。

1.2.2重癥監(jiān)護(hù)期 進(jìn)一步復(fù)蘇，包括呼吸支持、擴(kuò)容抗休克、糾正酸中毒、低體溫和凝血障礙等生命支持。

1.2.3擇期確定治療期 患者生理狀況允許后，對(duì)受損臟器進(jìn)行確定性手術(shù)。

2護(hù)理

2.1急診手術(shù)期的護(hù)理配合

2.1.1巡回護(hù)士的配合

2.1.1.1物品準(zhǔn)備 接到手術(shù)通知后，立即對(duì)手術(shù)間進(jìn)行升溫，并控制室溫在24℃～26℃，并準(zhǔn)備好無(wú)菌熱鹽水、手術(shù)基礎(chǔ)器械包、特殊器械包、手術(shù)無(wú)菌敷料、吸引裝置、電凝機(jī)、超聲刀、電子能量工作平臺(tái)以及各種特殊耗材。

2.1.1.2正確核查 建立靜脈通道，患者入室后，迅速建立2～3條靜脈通道，1條用于治療或麻醉，另二條用于輸血，輸代血漿和快速補(bǔ)液，靜脈穿刺困難時(shí)，果斷行中心靜脈置管。輸注熱晶體溶液進(jìn)行復(fù)蘇，同時(shí)，用高流量熱血器進(jìn)行輸血復(fù)蘇，注意保暖，保暖被蓋住患者的頭部、四肢、溫鹽水沖冼胃管，麻醉機(jī)上使用級(jí)聯(lián)加熱，如處理不滿意，則對(duì)患者頭、四肢和軀干進(jìn)行熱吹風(fēng)，或使用加溫毯。輸液5%碳酸氫鈉250 mL糾正酸中毒，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同核對(duì)無(wú)誤后，協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉。常規(guī)留置導(dǎo)尿。

2.1.1.3手術(shù)體位 平取臥位，用軟枕適當(dāng)墊高肝區(qū)，腘窩處放一軟枕，注意四肢的保暖，并妥善固定手術(shù)體位。

2.1.1.4術(shù)中配合 與器械護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)用物，包括棉墊、縫針、紗布、器械等物品，詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上，配合器械護(hù)士連接吸引器、超聲刀、電凝機(jī)、電子能量工作平臺(tái)，調(diào)節(jié)好參數(shù)，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需的器械物品，協(xié)助麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、輸液、輸血、用藥等，配合麻醉師管理好患者的液體出入量，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，安全度過(guò)急診手術(shù)期。

2.1.1.5術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢與器械護(hù)士于關(guān)腹前、關(guān)腹后2次共同清點(diǎn)手術(shù)用物，并在手術(shù)護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄放置在患者體內(nèi)用于止血填塞的紗布?jí)|的數(shù)量及位置，便于在擇期確定手術(shù)期取出。檢查患者皮膚情況，有無(wú)壓瘡、燙傷，及時(shí)清理切口周?chē)E，妥善固定各種引流管，并做好標(biāo)識(shí)。將患者穿戴整齊，與醫(yī)師、麻醉師共同護(hù)送患者進(jìn)入重癥病房，進(jìn)一步復(fù)蘇、擴(kuò)容抗休克、糾正酸中毒、低體溫和凝血障礙等生命支持，繼續(xù)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)期的治療護(hù)理。

2.1.2器械護(hù)士配合

2.1.2.1用物準(zhǔn)備 備齊各種器械包、布類以及手術(shù)臺(tái)上所需的無(wú)菌物品，并確保性能良好。

2.1.2.2術(shù)中配合 提前20 min洗手，整理手術(shù)臺(tái)上物品、器械完整性與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上物品及器械，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾、連接吸引、電凝機(jī)、超聲刀及電子能量工作平臺(tái)等連接線并妥善固定。17例手術(shù)患者中，首先均用pringle法阻斷第一肝門(mén)，用紗布及棉墊填塞壓迫肝臟創(chuàng)面，行脾切除術(shù)2例，小腸破裂修補(bǔ)1例，胰腺修補(bǔ)2例，再簡(jiǎn)單清創(chuàng)、止血、網(wǎng)膜填塞縫合加選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)8例，用網(wǎng)膜再加紗布填塞加肝動(dòng)脈結(jié)扎3例，肝臟網(wǎng)片包裹4例，網(wǎng)膜填塞縫合加肝后腔靜脈紗布填塞修補(bǔ)3例，清創(chuàng)性肝切除2例，用溫鹽水沖洗腹腔，作肝下，膈下及盆腔充分引流。術(shù)中密切注意手術(shù)進(jìn)程，熟知手術(shù)步驟，快速準(zhǔn)確傳遞器械，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。關(guān)腹前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物，并督促巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄放置在患者體內(nèi)的紗布?jí)|的數(shù)量及位置，并簽名。

2.2擇期確定治療期的護(hù)理配合 17例手術(shù)患者中，手術(shù)后48～72 h后確定性手術(shù)11例，其中清創(chuàng)止血取出紗布3例，清創(chuàng)性肝切除術(shù)8例。

2.2.1心理護(hù)理 對(duì)確定性手術(shù)的11例患者首先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解再次手術(shù)的原因及必要性及成功病例的介紹，取得患者及家屬的理解、支持，并主動(dòng)配合。

2.2.2護(hù)理配合 巡回護(hù)士與器械護(hù)士按急診手術(shù)期的配合步驟進(jìn)行配合的同時(shí)，并注意二次手術(shù)的連貫性護(hù)理配合，包括填塞在患者體內(nèi)用于止血的紗布?jí)|的取出及記錄的完善，同時(shí)密切配合再次施行的確定性手術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，配合醫(yī)生、麻醉師順利完成手術(shù)。

3討論

損傷控制性外科（damage control surgery DCS）是Rotondo等[3]，在20世紀(jì)90年代提出的理論，其含義有2個(gè)方面：①是控制繼續(xù)損害肌體的原有創(chuàng)傷，如出血和感染，②是對(duì)手術(shù)操作所帶來(lái)二次打擊進(jìn)行有效控制。嚴(yán)重肝外傷（AAST分級(jí)IV-VI級(jí)）或合并其它器官損傷的患者，出血量較多，病理生理障礙出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重，極易出現(xiàn)低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒為主的病理性表現(xiàn)，臨床上稱為\"致死性三聯(lián)癥\"。手術(shù)室護(hù)士除積極配合醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行常規(guī)的手術(shù)配合和病情觀察外，還應(yīng)拓寬護(hù)理觀察的內(nèi)容，明確每一階段的護(hù)理目標(biāo)，積極配合醫(yī)生預(yù)防并及時(shí)糾正\"致死性三聯(lián)癥\"，及時(shí)施行損傷控制性開(kāi)腹手術(shù)，并作好配合。對(duì)包括肝臟在內(nèi)的腹腔器官出血進(jìn)行積極處理，對(duì)染污腹腔的破損消化道進(jìn)行控制，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行進(jìn)一步糾正和復(fù)蘇。待病情平穩(wěn)進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù)，可以明顯提高傷員救治的成功率和患者存活率[4]，為減少患者死亡發(fā)揮積極作用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Pachter HL，Spncer FC， Hofstecter SR. The management of jaxtahepatic venous injuries without an atrial-caval shlost： prelciminary clinical abservations[J].Surgery，1986，99：569-575.

[3]Rotondo MF，Schwab cw， MC Ginugol MD，et al.Damage control： anapproach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J traama，1993，35：375-382.

[4]姜洪池，李正文.損傷控制外科理念在嚴(yán)重肝外功診治中的指導(dǎo)作用[J].中華外科雜志，2011，49：385-386.

編輯/肖慧