Angelman綜合征1例報(bào)道及康復(fù)訓(xùn)練情況

摘要：Angelman綜合征（Angelman syndrome，AS）是一種神經(jīng)遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為愉快面容，常伴有欣快感和爆發(fā)性大笑，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、嚴(yán)重語(yǔ)言障礙、肌張力低下、癲癇等。本文作者對(duì)其所在康復(fù)中心收治的1例Angelman綜合征的臨床、輔助檢測(cè)及康復(fù)訓(xùn)練情況作以匯報(bào)。

關(guān)鍵詞：Angelman綜合征；運(yùn)動(dòng)型腦癱；康復(fù)訓(xùn)練

1臨床資料

患兒男，2011年10月19日出生，現(xiàn)25個(gè)月，因不能獨(dú)坐、不會(huì)翻身、主動(dòng)抓物意識(shí)差于2012年6月26日就診，隨后開始康復(fù)訓(xùn)練，迄今為止共做了4個(gè)療程，康復(fù)項(xiàng)目有PT、OT、理療、言語(yǔ)治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，安排3次/w訓(xùn)練，OT為20 min，PT為30 min，言語(yǔ)為30 min，1個(gè)療程復(fù)評(píng)1次，根據(jù)患兒進(jìn)步情況重新制定新的治療處方。該患兒系G4P2，母孕39+1 w剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.55 Kg，否認(rèn)窒息搶救史，否認(rèn)病理性黃疸及抽搐史，母孕期有妊高征，患兒3月齡時(shí)曾患重度肺炎，患兒有一同母異父姐姐體健?；純捍筮\(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，11個(gè)月會(huì)獨(dú)坐，18個(gè)月會(huì)腹爬，至今不會(huì)四點(diǎn)爬，扶物站立不穩(wěn)。雙手精細(xì)動(dòng)作發(fā)育落后：能拇食指對(duì)捏，但不會(huì)搭積木，不會(huì)拿筆亂畫。語(yǔ)言與認(rèn)知發(fā)育落后：15個(gè)月能認(rèn)生人，叫名字有反應(yīng)，18個(gè)月偶能發(fā)出\"a、gege\"的聲音，至今不會(huì)發(fā)\"baba、mama\" 音，認(rèn)知能力差，現(xiàn)能分辨生熟人，能聽懂簡(jiǎn)單指令，不能完成復(fù)雜活動(dòng)?；純?歲8個(gè)月時(shí)出現(xiàn)無(wú)熱驚厥，表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作，確診為癲癇，開始口服抗癲癇藥物治療，調(diào)整抗癲癇藥物左乙拉西坦至250 mg/bid、丙戊酸鈉溶液4 mL/bid和氯硝西泮0.03 mg/qid，癲癇基本控制。查體：表情欣快，右眼斜視，身高正常，頭圍正常，心、肺、腹無(wú)明顯異常，四肢肌張力偏低，深淺感覺(jué)粗測(cè)均無(wú)異常，腱反射正常引出，不能獨(dú)走。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化及心電圖未見(jiàn)明顯異常，視頻腦電圖：背景活動(dòng)明顯變慢；醒睡大量廣泛性和多灶棘波、棘慢波、多棘慢波陣發(fā)，前頭部著；醒睡監(jiān)測(cè)到肌陣攣持續(xù)狀態(tài)（清醒著）。頭顱MRI示三腦室偏飽滿。分子遺傳學(xué)檢測(cè)顯示：患兒染色體15q11PWS/AS相關(guān)區(qū)域基因的拷貝數(shù)缺失，為缺失型AS綜合征。

2康復(fù)訓(xùn)練情況

患兒于2012年6月26日首次就診，當(dāng)時(shí)8個(gè)月7 d，不會(huì)坐、不會(huì)翻身、主動(dòng)抓物意識(shí)差，Peabody評(píng)估結(jié)果為：粗大運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡3～5個(gè)月，精細(xì)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡4～6個(gè)月，患兒運(yùn)動(dòng)能力落后。PT治療處方為：增加頭部控制訓(xùn)練（利用楔形墊或在四點(diǎn)支撐位下先訓(xùn)），翻身訓(xùn)練（用玩具誘發(fā)其主動(dòng)參與，同時(shí)治療師稍加輔助），增加肩胛骨、軀干、骨盆的分離運(yùn)動(dòng)，輔助坐位及仰臥位到坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，增加軀干控制能力。OT治療處方為：上肢各關(guān)節(jié)的擠壓，增加其本體感覺(jué)，加強(qiáng)主動(dòng)抓物訓(xùn)練（在中線位操作），四點(diǎn)支撐增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及上肢負(fù)重訓(xùn)練。

患兒于2012年9月29日復(fù)評(píng)，11個(gè)月10 d，Peabody評(píng)估結(jié)果為：粗大運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡7～9個(gè)月，精細(xì)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡6～8個(gè)月，可獨(dú)坐，軀干控制能力尚可，可主動(dòng)抓物，有一定模仿能力，現(xiàn)主要問(wèn)題為移動(dòng)能力差，不會(huì)爬，抓物姿勢(shì)以把抓為主，協(xié)調(diào)性差。PT治療處方為：加強(qiáng)坐位控制能力訓(xùn)練（加干擾誘發(fā)其左右及后方保護(hù)反射），移動(dòng)能力的訓(xùn)練：從坐位到四點(diǎn)位的體位轉(zhuǎn)換，腹爬訓(xùn)練。OT治療處方為：加強(qiáng)手眼協(xié)調(diào)，雙手操作訓(xùn)練，如插放木棒，對(duì)敲積木，加強(qiáng)三指抓、拇食指對(duì)捏訓(xùn)練。

在此治療時(shí)間，患兒經(jīng)常生病住院，康復(fù)訓(xùn)練有斷續(xù)，于2013年7月12日復(fù)評(píng)，20個(gè)月23 d，Peabody評(píng)估結(jié)果為：粗大運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡8～12個(gè)月，精細(xì)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡10～11個(gè)月，象征性游戲測(cè)試：測(cè)試分?jǐn)?shù)為3，相當(dāng)年齡<12個(gè)月，現(xiàn)會(huì)腹爬，可扶物坐起，會(huì)三指抓及拇食指對(duì)捏，可對(duì)敲及雙手操作物品?，F(xiàn)主要問(wèn)題為：髖關(guān)節(jié)控制能力差，不會(huì)四點(diǎn)爬，不聽指令，協(xié)調(diào)性差。言語(yǔ)及語(yǔ)言方面表現(xiàn)為：患兒面部通常呈現(xiàn)愉快面容，口微張開，咬肌張力低下，無(wú)有意識(shí)言語(yǔ)表達(dá)，言語(yǔ)表達(dá)較少，語(yǔ)言和認(rèn)知發(fā)育落后，會(huì)發(fā)\"a\"音，常見(jiàn)流涎，有吞咽障礙。PT治療處方為：高跪、單跪、扶站訓(xùn)練，增加下肢負(fù)重及髖關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練，四點(diǎn)爬，促進(jìn)手腳分離運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性、重心轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練。OT治療處方為：加強(qiáng)指令性操作及插放木棒訓(xùn)練。言語(yǔ)及語(yǔ)言治療處方為：對(duì)咬肌進(jìn)行振動(dòng)刺激和輕拍，也可用壓舌板強(qiáng)化咬肌肌力。舌訓(xùn)練，加強(qiáng)舌的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)，從而提高咀嚼、吞咽及進(jìn)食功能，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)舌尖、舌體、舌根的刺激?？谇坏母兄X(jué)的訓(xùn)練，用手指拍打下頜中央部位及顳頜關(guān)節(jié)附近的皮膚；用棉簽快速地對(duì)口周、口唇、下頜內(nèi)側(cè)進(jìn)行刺激；用各種各樣形狀的軟硬物體等對(duì)其口腔及舌進(jìn)行刺激，以改善其口腔的感知覺(jué)。對(duì)患兒口腔周邊的廉泉、承漿、頰車、地倉(cāng)、四白、聽會(huì)和聽宮等穴位和肌群進(jìn)行按摩，促通其大腦發(fā)育，促通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)聽力發(fā)育，活動(dòng)其面部肌肉，松弛口輪匝肌，刺激口唇反射、吮吸反射，促進(jìn)舌反射性伸縮，對(duì)拮抗肌運(yùn)動(dòng)，舌穩(wěn)定、松弛及靈活性，抑制其流涎的現(xiàn)象。

在此治療期間患兒癲癇發(fā)作頻繁，康復(fù)訓(xùn)練暫停，在住院期間確診為Angelman 綜合征，癲癇藥物控制后康復(fù)訓(xùn)練繼續(xù)，于2013年11月27日復(fù)評(píng)，患兒25個(gè)月8d，Peabody評(píng)估結(jié)果為：粗大運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡8～12個(gè)月，精細(xì)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)月齡7～8個(gè)月，與之前相比患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力有退步，對(duì)外界刺激較敏感，有觸覺(jué)刺激和抵觸行為，主動(dòng)抓物意識(shí)差，與人眼神交流少。PT治療處方為：加強(qiáng)高跪、單跪、扶站訓(xùn)練（扶髖站立或利用梯背架），增加其下肢負(fù)重及髖關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練，四點(diǎn)爬，促進(jìn)手腳分離運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性、重心轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練。OT治療處方為：加強(qiáng)上肢各關(guān)節(jié)擠壓，增加其本體感覺(jué)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，用刺球加強(qiáng)上肢觸覺(jué)刺激，抓放物品及換手訓(xùn)練。因患兒認(rèn)知能力差，故ST處方不變，仍需加強(qiáng)訓(xùn)練。

3討論

據(jù)報(bào)道，Angelman綜合征發(fā)病率約為1/12000～1/20000[1]，是一種相對(duì)少見(jiàn)的疾病，臨床癥狀多樣化，其診斷主要依靠特征的臨床表現(xiàn)、腦電圖和分子遺傳學(xué)檢查。由于早期患兒的表現(xiàn)不具有特異性，加上我們對(duì)AS的認(rèn)識(shí)不足，該病例早期曾被誤診為共濟(jì)失調(diào)型腦癱，直至患兒癲癇發(fā)作，進(jìn)一步檢查腦電圖和分子遺傳學(xué)檢查之后才被確診為AS[2]。根據(jù)患兒的分子遺傳學(xué)檢查報(bào)告，本病例患兒屬于母源染色體15q11.2-13微缺失型。有文獻(xiàn)報(bào)道15q11-13缺失型AS主要由于母源15q11-13新生缺失突變所致，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<1%[3]，患兒母親第一胎正常，也證實(shí)了這一點(diǎn)。另有研究顯示，15q11-13缺失型AS患兒的臨床表型相對(duì)其他類型的AS患兒來(lái)說(shuō)較為嚴(yán)重，也更具有特征性[4]。此例AS患兒出生情況未見(jiàn)明顯異常，因早期的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩就診，進(jìn)入康復(fù)中心早期干預(yù)，之后又發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩，但患兒的理解能力優(yōu)于其語(yǔ)言的表達(dá)能力。經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)在還不能獨(dú)走，扶物站立不穩(wěn)，能腹爬，能拇食指對(duì)捏，不能完成復(fù)雜活動(dòng)，能理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令，如\"拿、放\"，大運(yùn)動(dòng)相當(dāng)于8～11月水平、精細(xì)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)于7～8月水平，但是語(yǔ)言理解年齡約11～12個(gè)月水平，語(yǔ)言表達(dá)年齡約9～10個(gè)月水平，幾乎沒(méi)有進(jìn)步。由于患兒姿勢(shì)控制能力差，上肢較敏感，不聽指令，故其移動(dòng)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)步較慢，其今后的治療重點(diǎn)為：加強(qiáng)姿勢(shì)控制、觸覺(jué)刺激，誘發(fā)其主動(dòng)參與，讓患兒充分融入訓(xùn)練環(huán)境中，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言的發(fā)育。由于≤2歲的患兒相對(duì)缺乏特征性臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)一定程度的發(fā)育遲緩、不明原因或無(wú)意識(shí)癡笑、易興奮等異常行為，并伴有異常腦電圖，那么臨床上就需要考慮到AS，且最好及早進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，并建議患兒家庭的再次生育應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，避免再次生育同病患兒。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王珂，李玉堂，劉志翠，等.Angelman綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，20（4）：300-301.

[4]楊欣英，鄒麗萍，宋昉，等.Angelman綜合征的臨床和腦電圖特征[J].中華兒科雜志，2010，48（10）：783-786.

編輯/張燕