影響大腸息肉惡變危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究

摘要：目的 探討大腸息肉惡變的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素。方法 選擇2000～2013年在本院腸鏡檢查檢出大腸癌患者259例及大腸息肉患者287例，回顧性研究比較兩組患者的發(fā)病年齡、性別以及臨床表現(xiàn)、既往史等。結(jié)果 性別因素在兩組的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡>60歲、便血及糞便隱血陽(yáng)性、合并膽囊及闌尾疾病史的患者患有大腸癌的百分率較對(duì)照組大腸息肉組高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 年齡>60歲、便血及糞便隱血陽(yáng)性、合并膽囊及闌尾疾病史的患者增加了大腸息肉惡變的危險(xiǎn)性。

關(guān)鍵詞：大腸癌；危險(xiǎn)因素；病例對(duì)照研究

大腸癌的發(fā)病是一個(gè)多因素影響、多步驟發(fā)展的復(fù)雜過(guò)程。國(guó)內(nèi)外對(duì)于大腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素研究報(bào)道很多，但如何確定大腸癌的高危人群至今仍然沒(méi)有定論。本文通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，探討大腸息肉惡變的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，對(duì)大腸息肉惡變的諸多臨床因素例如患者的年齡、性別、伴隨癥狀、其他疾病史等進(jìn)行分析，以期對(duì)容易發(fā)生惡變的大腸息肉患者進(jìn)行早期診斷、早期治療、正確處理。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1大腸癌組 選取陜西省人民醫(yī)院2000～2013年經(jīng)腸鏡及病理確診大腸癌患者259例，其中男143例，女116例，年齡27～82歲，平均年齡56.72歲；依照發(fā)病年齡分為青年組（≤40歲），中年組（41～59歲），老年組（≥60歲）。

1.1.2對(duì)照組大腸息肉組 選取陜西省人民醫(yī)院2000～2013年經(jīng)腸鏡及病理確診大腸息肉患者287例，其中男177例，女110例，年齡20～86歲，平均年齡58.23歲。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①腸道準(zhǔn)備良好不影響結(jié)腸粘膜的觀察。②結(jié)腸鏡能到達(dá)回盲部。③經(jīng)過(guò)病理活檢或電凝切除后病理檢查證實(shí)為大腸癌者。

1.3對(duì)照病例選入標(biāo)準(zhǔn) ①腸道準(zhǔn)備良好不影響結(jié)腸粘膜的觀察。②結(jié)腸鏡能到達(dá)回盲部。③發(fā)現(xiàn)大腸息肉并經(jīng)過(guò)病理活檢或電凝切除后病理檢查證實(shí)息肉為非癌變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1大腸癌組與對(duì)照組大腸息肉組的性別分布百分比相比較無(wú)顯著性差異；大腸癌組的患者多見(jiàn)于>60歲的患者，與對(duì)照組相比有顯著性差異；大腸癌組的患者在<40歲及40～60歲的患者較少，與對(duì)照組大腸息肉組相比有顯著性差異，見(jiàn)表1。

2.2大腸癌組的患者臨床癥狀多為便血或糞便隱血、腹痛，與對(duì)照組相比有顯著性差異；對(duì)照組大腸息肉組的患者出現(xiàn)腹瀉的臨床癥狀較大腸癌組有顯著性差異，見(jiàn)表2。

2.3大腸癌組既往史中有膽囊結(jié)石和膽囊切除術(shù)史與與對(duì)照組膽囊結(jié)石和膽囊切除術(shù)史者百分率相比有顯著性差異；大腸癌組既往史中有闌尾炎及闌尾切除病史百分率與對(duì)照組闌尾炎及闌尾切除病史者百分率相比有顯著性差異，見(jiàn)表3。

3討論

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）[1]2014年統(tǒng)計(jì)肺癌，結(jié)腸癌，前列腺癌和乳腺癌仍是癌癥死亡的最常見(jiàn)原因，占男性和女性總癌癥死亡人數(shù)的幾乎1/2。然而，超過(guò)90%的結(jié)腸癌患者可以通過(guò)篩查來(lái)預(yù)防。

3.1性別 本次病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)大腸癌及大腸息肉患者中男女的發(fā)病率無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。國(guó)外有研究[2]指出男性較女性大腸癌的發(fā)病率和死亡率高是臨床上一個(gè)常見(jiàn)的誤解，可能由于絕經(jīng)前期女性雌激素的保護(hù)作用，使得一定年齡段的女性發(fā)病率暫時(shí)低于男性，但實(shí)際上總體的發(fā)病率和死亡率兩性相似。也有一些國(guó)外研究[3]證實(shí)絕經(jīng)后期女性使用雌激素療法可以減少大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床醫(yī)生在日常工作中應(yīng)提高對(duì)有患大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的女性特別是絕經(jīng)后女性的篩查的意識(shí)。

大腸癌中>60歲的老年人在本次調(diào)查中占有73.4%，與對(duì)照組相比有顯著性差異，提示大腸癌有隨年齡增長(zhǎng)而增多的趨勢(shì)，見(jiàn)表1。該結(jié)果與國(guó)外的研究相[4]似，國(guó)外研究指出2/3以上的大腸癌發(fā)生在>65歲的老年患者。

2006年美國(guó)消化道內(nèi)鏡協(xié)會(huì)推薦[5]為>50歲的個(gè)體進(jìn)行下列的篩查策略：每年1次FOBT；每5年1次可屈式乙狀結(jié)腸鏡檢查；每年1次FOBT加上每5年1次可屈式乙狀結(jié)腸鏡檢查；每10年1次結(jié)腸鏡檢查。2012年新指南[6]建議臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)一般人群50歲開(kāi)始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，對(duì)高危人群40歲開(kāi)始進(jìn)行篩查。在這些人群中，要權(quán)衡結(jié)直腸癌早期檢測(cè)降低死亡率的潛在效益與篩查的潛在害處。

由于大腸癌的主要癌前病變是大腸腺瘤和息肉，目前認(rèn)為大腸腺瘤發(fā)展成癌約需8～15年，因此確定篩查的合適終止年齡非常必要。國(guó)外有研究[4]顯示75歲后人群因篩查，即阻止CRC的發(fā)生或早期發(fā)現(xiàn)病變而獲得的好處逐漸減少，故篩查不應(yīng)繼續(xù)作為常規(guī)醫(yī)療保健進(jìn)行。而到85歲后檢查的風(fēng)險(xiǎn)可能大于收益，因此建議不應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行篩查。但由于當(dāng)前美國(guó)社會(huì)老齡化問(wèn)題，許多人75歲時(shí)仍很健康，甚至能再活10年或更長(zhǎng)時(shí)間，這將使其能繼續(xù)從篩查中獲益。因此建議，75～85歲的人群可根據(jù)其存在合并癥的情況，制定個(gè)體化的方案。目前我國(guó)關(guān)于篩查的合適終止年齡尚未達(dá)成明確共識(shí)，由于我國(guó)慢慢進(jìn)入老齡化社會(huì)，建議結(jié)合老年患者的一般身體狀況及身體耐受力制定個(gè)體化的篩查方案。

3.2臨床癥狀 本次病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)大腸癌患者的臨床癥狀以便血及糞便隱血陽(yáng)性最為常見(jiàn)，其次分別為腹痛、腹瀉及較少見(jiàn)的便秘、納差等。大腸癌組患者中便血率達(dá)36.3%，糞便隱血陽(yáng)性率達(dá)40.6%，與對(duì)照組相比有顯著性差異，見(jiàn)表2。因此，存在便血及糞便隱血陽(yáng)性的患者進(jìn)行腸鏡篩查非常必要。此外，長(zhǎng)期腹瀉、便秘、納差等的患者亦應(yīng)盡早作腸鏡檢查。國(guó)外的學(xué)者指出[7]減少糞便隱血實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性，受試者應(yīng)避免服用阿司匹林，紅肉和生蔬菜，減少假陰性測(cè)試他們避免服用維生素C。此外國(guó)外的學(xué)者[8-9]曾對(duì)3121名無(wú)消化道癥狀的人群進(jìn)行糞便隱血檢查及腸鏡檢查，糞便隱血提示了23.9%的早期腸癌，而76.1%的早期腸癌患者糞便隱血為陰性。可能由于有些早期的腺癌沒(méi)有出血，因此糞便隱血雖然是一個(gè)簡(jiǎn)便易行的篩查方法，但是靈敏度相對(duì)較低，應(yīng)盡量結(jié)合腸鏡檢查明確診斷。

3.3既往史 本次研究中可以看出大腸癌組的患者合并膽囊疾病的百分率較對(duì)照組高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。目前國(guó)內(nèi)外有學(xué)者研究認(rèn)為膽囊疾病、闌尾疾病與大腸息肉有一定相關(guān)性。有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除后，由于失去膽囊對(duì)膽汁的貯存功能，肝臟持續(xù)分泌的膽汁酸進(jìn)入腸道，導(dǎo)致腸肝循環(huán)加快，初級(jí)膽汁酸經(jīng)腸道菌群解離、氧化和脫羥基作用，轉(zhuǎn)化為次級(jí)膽汁酸。次級(jí)膽汁酸（石膽酸和脫氧膽酸）疏水性增加，通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入結(jié)腸上皮細(xì)胞，參與細(xì)胞增殖、凋亡和變異，促進(jìn)腫瘤的形成。膽囊結(jié)石因頸部結(jié)石嵌頓或者膽囊萎縮已喪失濃縮和排泄膽汁的功能，其代謝機(jī)制與膽囊切除無(wú)差異。此外，膽囊結(jié)石患者常伴有反復(fù)發(fā)作的膽系感染，嚴(yán)重感染多有全身炎癥反應(yīng)綜合征存在，會(huì)導(dǎo)致腸粘膜低灌注，以及可能再灌注損傷。這種損傷很可能會(huì)引起腸道粘膜細(xì)胞分子生物學(xué)改變，增加結(jié)腸癌發(fā)病率。

盡管目前多項(xiàng)研究已表明膽囊切除或者膽囊結(jié)石增加結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)，但仍有學(xué)者持有不同觀點(diǎn)。不少學(xué)者認(rèn)為膽囊結(jié)石或者膽囊切除不存在誘發(fā)結(jié)腸癌的因果關(guān)系，而是由于兩者持有一致的發(fā)病因素，所以導(dǎo)致兩者發(fā)病率同步增高，從而提高了兩種疾病發(fā)生在同一患者概率的共同發(fā)病的平行關(guān)系。無(wú)論大腸癌及膽囊疾病共存的內(nèi)在的機(jī)制究竟如何，臨床醫(yī)生在遇到有膽囊疾病病史的患者存在腸道癥狀時(shí)，應(yīng)將其列為篩查的高危人群。

國(guó)外有關(guān)闌尾炎史與結(jié)直腸癌關(guān)系的研究[11]認(rèn)為：闌尾是一個(gè)重要免疫器官，內(nèi)含豐富的淋巴細(xì)胞，闌尾炎或闌尾摘除后使闌尾的免疫功能減弱或消失，其所衍化的免疫蛋白減少，對(duì)抗致癌的腸病毒的防御能力減弱，從而導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病機(jī)會(huì)增加。本次研究中可以看出大腸癌組的患者合并闌尾疾病的百分率較對(duì)照組高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。因此，既往有闌尾炎手術(shù)史及慢性闌尾炎病史等，是大腸癌的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。

4結(jié)論

近年來(lái)我國(guó)大腸息肉的癌變率有增高趨勢(shì)，這一現(xiàn)象值得臨床醫(yī)師重視，尤其對(duì)年齡>60歲、合并膽囊及闌尾疾病史的患者、有反復(fù)便血的患者， 及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查是非常必要的。

參考文獻(xiàn)：

[1]ACP.Cancer Statistics 2014：Death Rates Continue to Drop[J].Science Daily，2014，7 .

[2]Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy： A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer Gastroenterology[J].2012：2.

[3]Johnson JR， et al. Menopausal hormone therapy and risk of colorectal cancer[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2009，18（1）：196-203.

[4]Joanne A. P. Wilson，M.D，F(xiàn).A.C.P.， A.G.A.F. Colon Cancer Screening in the Elderly： When Do We Stop[J].American Clinical and Climatological Association Trans Am Clin Climatol Assoc，2010，121：94-103.

[5]Davila RE，Rajan E，Baron TH.ASGE guideline：Colorectal cancer screening and surveillance[J].Gastrointest Endesc，2006，63（4）：546-557.

[6]董麗娟，韓英.結(jié)直腸腫瘤篩查和息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡檢查的新指南[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（12）：1177-1178.

[7]Burt RW，Barthel JS，Dunn KB，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology. Colorectal cancer screening[J].J Natl Compr Canc Netw，2010，8（1）：8-61.

[8]Lieberman DA， Weiss DG， Bond JH， et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Group 380[J].N Engl J Med，2000，343：162-168.

[9]Lieberman DA，Weiss DG.One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult blood testing and examination of the distal colon. Veterans Affairs Cooperative Group 380[J].N Engl J Med，2001，345：555-560.

[10]張?jiān)轿。惭鲈?，范東坡.膽囊切除術(shù)和膽囊結(jié)石與結(jié)直腸癌的關(guān)系[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21：326.

[11]La-Vecchia C Barlara DA. Eva N .et al. history of selected disease and the risk of colorectal Cancer[J].Eur.Cancer，1991：27.

編輯/肖慧