經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行選擇性全腦血管造影術(shù)的效果分析

摘要：目的 探討經(jīng)撓動(dòng)脈路徑開展選擇性全腦血管造影術(shù)的可行性及安全性。方法 選取2010年1月～2014年5月我院收治的經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺全腦血管造影術(shù)患者368例，分析其造影效果。結(jié)果 經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺成功353例（%78%），完成全腦血管造影術(shù)346例（95.30%）。無動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜屢、局部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，撓動(dòng)脈痙孿16例（3.42%），術(shù)后撓動(dòng)脈穿刺處皮下淤斑79例（16.88%），前臂廣泛皮下淤斑1例（0.21%）。結(jié)論 經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺行全腦血管造影術(shù)安全可行，并發(fā)癥少，可以在臨床適宜患者中推廣使用。

關(guān)鍵詞：撓動(dòng)脈；腦血管造影術(shù)；腦血管障礙

腦血管疾病是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2014年5月我院收治的經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺全腦血管造影術(shù)患者368例（男212例，女156例），年齡28～82歲，平均64.5歲；腦梗死273例，腦出血78例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，短斬性腦缺血發(fā)作32例，后循環(huán)缺血35例，不明原因暈厥12例，不明原因抽搞13例，頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)須動(dòng)脈狹窄但無臨床癥狀16例。

1.2方法 患者術(shù)前常規(guī)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓、手觸雙側(cè)撓動(dòng)脈搏動(dòng)及右上肢Allen試驗(yàn)。穿刺方法：患者取仰臥位，右上肢自然外仲、外展，由托架托住，常規(guī)消毒鋪巾，選擇撓骨莖突近側(cè)2～3cm，處撓動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行最直處為穿刺點(diǎn)。取2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，撓動(dòng)脈穿刺包用改良Seldinger法穿刺撓動(dòng)脈，成功后置入撓動(dòng)脈鞘。然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用豬尾巴管行主動(dòng)脈弓造影，換西蒙III型管分別行左右頸總頸內(nèi)動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、左右椎動(dòng)脈脈造影。術(shù)后拔除撓動(dòng)脈鞘，彈力繃帶加壓包扎。

2 結(jié)果

經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺成功453例（%78%），完成全腦血管造影術(shù)446例（95.30%）?；颊呓?jīng)右撓動(dòng)脈路徑行主動(dòng)脈弓、左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈造影22例患者（4.70%）未能完成或未能完整地完成經(jīng)撓動(dòng)脈途徑造影術(shù)，其中15例因撓動(dòng)脈穿刺不成功改同側(cè)股動(dòng)脈穿刺完成全腦血管造影術(shù)，3例穿刺回血良好但置入動(dòng)脈鞘困難，路圖顯示前臂血管變異無法置入動(dòng)脈鞘而改為同側(cè)股動(dòng)脈穿刺，4例由于右鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干扭曲導(dǎo)致導(dǎo)管塑形困難而未能完成右側(cè)須內(nèi)動(dòng)脈造影檢查。

患者發(fā)生撓動(dòng)脈痙孿16例（3.42%），術(shù)后撓動(dòng)脈穿刺處皮下淤斑79例（16.88%），前臂廣泛皮下淤斑1例（0.21%），無皮下血腫、前臂神經(jīng)損傷、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜屢、局部感染、術(shù)后撓動(dòng)脈閉塞等發(fā)生。

3 討論

自1989年Campau等[1]報(bào)道經(jīng)撓動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，神經(jīng)介入學(xué)者開始嘗試經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺行全腦血管造影術(shù)，在臨床上取得良好效果。2010年來筆者對(duì)術(shù)前評(píng)估初步排除嚴(yán)重鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞、Allen試驗(yàn)提示尺動(dòng)脈代償良好的患者進(jìn)行經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺全腦血管造影術(shù)，成功率達(dá)95.94%，臨床取得較好的效果。與股動(dòng)脈穿刺行全腦血管造影術(shù)相比，經(jīng)撓動(dòng)脈徑路存在以下優(yōu)點(diǎn)[2]：①撓動(dòng)脈位置表淺，易于觸摸定位，操作者及患者均易接受；②撓動(dòng)脈周圍無重要血管神經(jīng)伴行，無重要臟器，術(shù)后并發(fā)癥少；③經(jīng)右側(cè)撓動(dòng)脈穿刺，完成右椎動(dòng)脈造影比經(jīng)股穿刺造影容易，能完整地完成全腦血管造影術(shù)。

本研究中22例患者未完成或未能完整地完成經(jīng)撓動(dòng)脈徑路全腦血管造影術(shù)，失敗的主要原因是撓動(dòng)脈穿刺不成功。由于撓動(dòng)脈管徑細(xì)，與股動(dòng)脈相比穿刺難度增加。在穿刺撓動(dòng)脈時(shí)，筆者有幾點(diǎn)體會(huì)：①穿刺前應(yīng)當(dāng)反復(fù)觸摸撓動(dòng)脈，選擇撓動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)強(qiáng)的部位穿刺，切忌盲日穿刺；穿刺時(shí)左手示指指尖觸摸并固定撓動(dòng)脈，穿刺針以30～40°傾斜進(jìn)針，進(jìn)針及退針宜慢，尤其是退針?biāo)俣纫寺?，避免穿刺成功后卻由于退針過快而將穿刺針退出血管外；②穿刺前利多卡因局部麻醉時(shí)注射量不宜多，避免局部皮丘過大或局部藥量過多導(dǎo)致?lián)蟿?dòng)脈觸摸不清楚；③同一部位反復(fù)穿刺易導(dǎo)致?lián)蟿?dòng)脈痙孿而出現(xiàn)撓動(dòng)脈觸診不清，增加穿刺難度，可舌下含服硝酸甘酸后再穿刺，必要時(shí)可考慮更改為股動(dòng)脈穿刺造影檢查；④置入導(dǎo)絲過程中若有阻力，不宜強(qiáng)行用力，避免小的分支血管損傷，應(yīng)在透視下或路圖下進(jìn)行調(diào)整；⑤置入撓動(dòng)脈鞘時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)加局部麻醉藥物，并且使用小尖刀將皮膚作小切口，避免暴力置動(dòng)脈鞘而出現(xiàn)動(dòng)脈鞘內(nèi)蕊與殼結(jié)合處殼的損傷起皺。若反復(fù)嘗試仍不能成功，會(huì)增加患者的焦慮情緒，可及時(shí)改為股動(dòng)脈穿刺造影。本研究中16例患者在反復(fù)穿刺后出現(xiàn)撓動(dòng)脈痙孿，給予舌下含服硝酸甘油后再次穿刺成功，其中12例患者發(fā)生在本院采用經(jīng)撓動(dòng)脈徑路行造影術(shù)的初期，所以增加操作熟練程度、增加撓動(dòng)脈穿刺成功率，可以明顯減少撓動(dòng)脈痙孿發(fā)生率。

撓動(dòng)脈穿刺術(shù)的并發(fā)癥主要有前臂皮下淤斑、皮下血腫、神經(jīng)損傷、撓動(dòng)脈閉塞等回，發(fā)生率報(bào)道不一，主要與穿刺熟練程度有關(guān)。本研究中術(shù)后并發(fā)癥卞要表現(xiàn)為穿刺處皮下淤斑（79例），其中66例為穿刺處壓迫、固定不良導(dǎo)致皮下淤斑，13例為拔除動(dòng)脈鞘后彈力繃帶包扎太緊導(dǎo)致皮膚受傷而出現(xiàn)皮下淤斑，均不用特殊處理，3～5 d后逐漸消退。1例前臂廣泛皮下淤斑患者考慮存在前臂小血管損傷出血，造影結(jié)束后準(zhǔn)備拔鞘時(shí)即發(fā)現(xiàn)前臂輕度腫脹，給予整個(gè)前臂至上臂下1/3加壓包扎。所幸本例患者沒有出現(xiàn)活動(dòng)性出血，這種情況比較少見，主要原因?yàn)楸┝Σ僮骰蚯氨垩芊种ё儺惖龋⒁獗苊獍l(fā)展成為前臂室筋膜綜合征?？傮w上經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺操作安全，臨床也應(yīng)當(dāng)提高穿刺技術(shù)及術(shù)后包扎的技巧來避免并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形，最適宜的造影檢查徑路為股動(dòng)脈徑路，以方便發(fā)現(xiàn)血管病變后進(jìn)一步處理[3-4]。與經(jīng)典的股動(dòng)脈穿刺相比，經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺術(shù)后不需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺點(diǎn)或縫合穿刺點(diǎn)，不需要臥床休息，可減少因臥床而導(dǎo)致的腰酸不適、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，對(duì)神經(jīng)科老年患者而言具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺行全腦血管造影術(shù)是安全可行的，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高操作熟練程度可以進(jìn)一步減少前臂皮下淤斑等并發(fā)癥，具有術(shù)后可即刻下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，適宜在臨床中推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王敏