新生兒SWITCH手術(shù)后延遲關(guān)胸的護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)新生兒大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)（SWITCH）術(shù)后延遲關(guān)胸的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 術(shù)后充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，密切監(jiān)護(hù)患兒的血流動(dòng)力學(xué)變化和呼吸狀況，積極處理心律失常，肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，重視營養(yǎng)支持，做好延遲關(guān)胸的護(hù)理。結(jié)果 全組患兒均康復(fù)出院。結(jié)論 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，控制入量，嚴(yán)格拔管指征，積極處理并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：新生兒；SWITCH術(shù)后；護(hù)理

TGA（完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）是一類復(fù)雜的紫紺型先天性心臟病，占先天性心臟病的5%～8%[1]。大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)（SWITCH）是將錯(cuò)位的主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈切斷并互相轉(zhuǎn)接，同時(shí)將冠狀動(dòng)脈移植到轉(zhuǎn)位后的主動(dòng)脈上，達(dá)到解剖上的完全糾正，被認(rèn)為是目前早期救治TGA的最佳方式[ 2]。

1 臨床資料

全組15例新生兒，男12例，女3例。接受手術(shù)時(shí)最小年齡為出生后2d，體重2.6～4.9kg，術(shù)前心臟彩超明確診斷為完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。15例患兒均行SWITCH術(shù)，13例延遲關(guān)胸。全組術(shù)后無縱隔感染、胸骨不愈合等并發(fā)癥，均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 芬太尼0.5μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入。輔以嗎啡（0.1 mg/kg）、咪達(dá)唑侖（0.1 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）、安定（0.1～0.2mg/kg）靜脈注射，注射時(shí)注意觀察血壓變化。

2.2心功能監(jiān)測 在保證腎灌注的前提下，收縮壓與左房壓維持在正常低限水平，收縮壓60～80 mmHg，左房壓為8～10 mmHg[3]。術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)格控制出入液量，保持負(fù)平衡，減輕組織水腫和心臟負(fù)擔(dān)，為關(guān)胸手術(shù)做準(zhǔn)備。據(jù)血壓調(diào)整血管活性藥物劑量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心律失常。維護(hù)左心功能，預(yù)防低心排綜合征。聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物增強(qiáng)心肌收縮力改善左心功能，應(yīng)用利尿劑降低心臟后負(fù)荷。

2.3術(shù)后呼吸功能監(jiān)測 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持輕度過度通氣，有利于擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力。妥善固定氣管插管，準(zhǔn)確記錄插管深度，患兒頸部較短，我們自制一高度適中的小軟枕墊在雙肩下，使頭稍向后仰，保持氣道通暢，減輕導(dǎo)管對咽后壁的壓迫。

2.4無菌吸痰，避免過度刺激 吸痰負(fù)壓控制在8～15kPa（0.133zmPa，100mmHg），吸痰時(shí)間<5s/次。吸痰前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，胃管尾端接負(fù)壓排空胃內(nèi)容物。大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)患兒都有不同程度的肺動(dòng)脈高壓，酌情使用鎮(zhèn)靜藥并清理口鼻咽腔分泌物。吸痰前后給純氧約2 min ，增加氧儲(chǔ)備，使缺氧狀況及時(shí)得到緩解。合并肺高壓行萬他維霧化吸入后30min內(nèi)避免吸痰。

2.5掌握拔管指征和拔管前后的處理 拔管指征： ①患兒意識(shí)清醒，自主呼吸平穩(wěn)，胸廓運(yùn)動(dòng)良好；②無肺部并發(fā)癥；③血?dú)夥治稣?。拔管?0min行腎上腺素+地塞米松霧化吸入，拔除氣管導(dǎo)管前，先吸凈分泌物，并做好再次插管準(zhǔn)備。拔管后病情穩(wěn)定給予翻身、拍背、吸痰，普米克令舒+博利康尼霧化。

2.6拔管后呼吸困難的應(yīng)對措施 ①低氧血癥，拔管前床邊備無創(chuàng)呼吸機(jī)，緊急插管用物。氣管插管拔除后首先給予面罩加鼻導(dǎo)管雙通道給氧，若缺氧改善繼續(xù)此法，如病情未緩解應(yīng)立即接無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸②氣管支氣管痙攣，除用腎上腺素霧化外，加用愛全樂加普米克令舒霧化，必要時(shí)用萬托林氣霧劑噴霧；③肺部感染，加強(qiáng)肺部體療.關(guān)胸后予左右翻身，俯臥，抱起拍背，體療，吸痰等措施后恢復(fù)；④呼吸肌麻痹、CO2潴留、急性喉痙攣、水腫致嚴(yán)重呼吸困難，立即緊急氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.7保持引流管通暢，定時(shí)擠捏引流管 每30min～1h記錄引流量1次。如出血由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色及突然減少應(yīng)警惕血凝塊填塞心包，做好緊急開胸準(zhǔn)備。本組13例患兒均未發(fā)生心包填塞，于關(guān)胸術(shù)后3～5d拔除引流管。

2.8延遲關(guān)胸術(shù)后護(hù)理 未關(guān)胸禁止翻身，體療。無菌碘膜必須完整覆蓋傷口。術(shù)后第1d開始隔日行引流液常規(guī)+生化+培養(yǎng)，若培養(yǎng)結(jié)果陽性或常規(guī)提示多核細(xì)胞>50%，革蘭氏染色涂片檢查陽性需每天送檢。關(guān)胸后用胸帶固定胸骨，每天觀察傷口及胸骨愈合情況，傷口有否滲液，（有滲液需送檢培養(yǎng)），胸骨是否有浮動(dòng)，引流液<1ml/kg/d應(yīng)及早拔除引流管。

2.9營養(yǎng)支持治療 術(shù)后患兒病情危重使代謝處于高分解狀態(tài)，對營養(yǎng)的要求高，所以術(shù)后營養(yǎng)支持很重要。通常術(shù)后24～48h即開始，可選用血漿、白蛋白及靜脈高營養(yǎng)。若胃腸道功能恢復(fù)，腸鳴音存在給予鼻飼營養(yǎng)。本組患兒均采用經(jīng)鼻胃管滴灌式鼻飼母乳或配方奶Q3h，觀察牛奶吸收，胃腸脹氣，大便情況。若配方奶吸收欠佳可改為暫停一次繼觀，若仍差即將配方奶1：1稀釋后滴灌。

3 小結(jié)

大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)是近幾年開展的一項(xiàng)大手術(shù)，術(shù)后機(jī)械通氣的時(shí)間較其他手術(shù)長，術(shù)后往往需要延遲關(guān)胸，肺部感染、脫機(jī)困難等并發(fā)癥的發(fā)生率較其他手術(shù)要高，所以對ICU的護(hù)理人員有了更高的要求，包括技術(shù)、責(zé)任心和應(yīng)變能力等。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐志偉.小兒心臟手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：455-471.

[2]丁文詳，蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000 ：608-609，1142-1321.

[3]韓紅光，張南濱，汪曾偉，等.大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后的早期處理[J].臨床心血管病雜志，2004 ，20 （8） ：4682-4691.

編輯/王敏