腦白質(zhì)病變的研究進展

摘要：腦白質(zhì)病變與臨床上許多疾病密切相關，而且影響到了有關疾病的預后。本文就近年來腦白質(zhì)病變的研究進展進行了綜述，希望能為今后的研究提供新的思路。

關鍵詞：腦白質(zhì)病變；危險因素；發(fā)病機制；病理；影像學；治療；預后

腦白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis， LA）是最常見的一種腦白質(zhì)病變（（white matter lesions，WMLs），由Hachinski等于1987年提出，屬于影像學診斷術語，在老年人中可高達49.7%[1]。大多數(shù)學者認為，WML可影響認知功能、定向力、短期記憶、注意力、計算力、視空間功能及執(zhí)行功能等。另外有研究發(fā)現(xiàn)，WML是缺血性腦卒中的重要危險因素，可誘導阿爾茨海默病（AD）錐體外系癥狀的惡化，與血管性帕金森、偏頭痛等病密切相關，因此，進一步認識腦白質(zhì)病有重要意義。

1 危險因素

既往研究顯示，患者的年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、卒中史等都是LA發(fā)生的危險因素。其他如吸煙、血管病史、血漿同型半胱氨酸升高等也被認為可導致WML。一些全身因素如心臟驟停、麻醉意外、心衰和過度應用降壓藥等均可造成腦白質(zhì)特別是分水嶺區(qū)的缺血。其他如多發(fā)性硬化、腦炎、腦外傷、異染性白質(zhì)腦病、低氧血癥、CO中毒及低血糖等均可引起WML。

2 發(fā)病機制

通常認為，多種機制單獨或協(xié)同參與其中。最廣為接受的是腦缺血性損傷學說，Scolding等[2]在體外實驗中證實，缺血缺氧可使細胞內(nèi)Ca2+濃度變化，該變化對星形膠質(zhì)細胞無影響，但對少突膠質(zhì)細胞卻有顯著的毒性作用，出現(xiàn)軸突腫脹伴細胞骨架融解。有人通過夾閉沙鼠的雙側(cè)頸動脈，造成慢性顱內(nèi)低灌注，觀察到LA的發(fā)生，且損傷特征和程度取決于CBF降低水平和缺血持續(xù)時間[3]。另外，由于腦室周圍白質(zhì)位于皮質(zhì)長髓支和白質(zhì)深穿支的交界區(qū)，這也是該學說形成的依據(jù)之一。而對于老年人、慢性高血壓和糖尿病患者中的LA，推測可能與腦白質(zhì)內(nèi)的小動脈、皮質(zhì)下動脈及皮層長深穿支動脈管壁增厚，透明樣變及纖維樣變有關。另外有研究發(fā)現(xiàn)，LA可能與腦的血流動力貯備能力下降[4]、基底灰質(zhì)區(qū)和腦白質(zhì)區(qū)的促/抗血栓因子的表達不同[5]，腦脊液中的谷氨酸濃度[6]或IL-8水平升高[7]、血漿內(nèi)皮素-1升高及降鈣素基因相關肽下降[8]等有關。其他如正常顱壓腦積水[9]、遺傳（典型者如CADASIL）、AD[10]等均被證實可能與LA有關。

3 病理

有人[11]曾對456個人腦標本進行取樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WML的血管內(nèi)徑改變不明顯，但其血管壁厚度顯著大于正常腦白質(zhì)，且血管周圍腔隙顯著增大。腦室周圍病變（PVL）的嚴重程度與腦室室管膜丟失顯著相關，對于深部腦白質(zhì)病變（DSCL），其動脈嚴重硬化，在WML可見到毛細血管內(nèi)皮和小膠質(zhì)細胞的活化增加，在DSCL可見到缺氧誘導因子及其他缺氧調(diào)節(jié)蛋白，且均具有統(tǒng)計學意義。

4 臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)患者早期可無任何癥狀表現(xiàn)，但當損害進展，可出現(xiàn)認知功能障礙，而在正常老年人的LA 中，可無認知功能障礙，甚至智能還可高于同齡人。對于不同毒物引起的中毒性腦病，除了上述共性外，還可表現(xiàn)出不同毒物中毒的特點，如急性CO中毒后遲發(fā)性腦病的\"假愈期\"等。

5 影像學

通常，腦白質(zhì)病的MRI或CT都表現(xiàn)為斑片狀或大片狀腦白質(zhì)脫髓鞘改變，以半卵圓中心、額角、枕角周圍及側(cè)腦室周圍最常見，表現(xiàn)為長T2信號，若病變較輕，T1WI和CT可無陽性表現(xiàn)。不同原因引起的脫髓鞘，其影像學不盡相同，但絕大多數(shù)都保留弓狀纖維[12]。Ki Woong Kim等人[13]結(jié)合WML的病因、病理生理及解剖學特點，認為側(cè)腦室旁3mm以外的WML多為缺血性損害。側(cè)腦室旁3mm內(nèi)的WML多為室管膜下的細胞結(jié)構改變致腦脊液向腦實質(zhì)內(nèi)滲漏所致，影像學上常表現(xiàn)為腦室旁帽狀結(jié)構及光滑的暈圈形成。而功能磁共振的出現(xiàn)，如DTI、DWI、PWI、MRS、BOLD等，更是進一步從微觀上展現(xiàn)了WML的特點。

6 治療及預后

目前尚無確切的治療方法，臨床上以病因治療為主，如對于中毒性腦白質(zhì)病變者，應用大劑量糖皮質(zhì)激素、脫水劑、自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及高壓氧等。對于放化療的癌癥患者，特異性治療方法的開發(fā)，有賴于進一步明確哪些抗癌藥物可致腦白質(zhì)損傷，以及放療損害腦白質(zhì)的部位，如髓鞘、軸突、少突膠質(zhì)細胞及星形膠質(zhì)細胞等。未來非特異性治療的方向包括誘導完好少突膠質(zhì)細胞重新修復脫髓鞘軸突[14]以及干細胞移植 [15]等。其次就是控制危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病及其他等。對于中毒性腦病的高危人群，需注意預防。職業(yè)接觸者應注意安全防護及定期體檢；使用化療藥物時，應嚴格掌握適應證、劑量及療程，同時密切關注病情變化，及時處理；對吸毒者，應加強宣傳、教育或采取強制戒毒等措施。

參考文獻：

[1]Schmidt R，F(xiàn)azekas F，Offenbacher H，et a1.Neuropsychologic correlates of MRI white matter hyperintensities：a study of 150 normal volunteers[J].Neurology，1993，43：2490-2494.

[2]Scolding NJ， Morgan BP，Campbell AK，et al.The role of calcium in oligodendrocyte injury and repair[J].Neurosei Lett，1992，135：95-98.

[3]Kurumatani T，Kudo T，Ikura Y，Takeda M.White matter changes in the gerbil brain under chronic cerebral hypoperfusion[J].Stroke，1998，29（5）：1058-1062.

[4]Kuwabara Y，Ichiya Y，Sasaki M，et a1.Cerebral blood flow and vascular response to hypercapnia in hypertensive patients with leukoaraiosis[J].Ann Nucl Med，1996，10（3）：293-295.

[5]Tohgi H， Utsugisawa K， Yoshimura M， et al. Local variation in expression of pro- and antithrombotic， factors in vascular endothelium of human autopsy brain[J].Acta Neuropathol（Berl）， 1999，98（2）：111-118.

[6]Oichi M，Mochizuki Y.Regional cerebral blood flow and cerebrospinal fluid glutamatein leukoaraiosis[J].Neurol，1998，245（12）：777-778.

[7]Tarkowski E，Rosengren L，Blomstrand C，et al.Intrathecal release of pro-and anti-inflammatory cytokines during stroke[J].Cln Exp Immunol， 1997，1l0（3）：492-499.

[8]朱一玲，全觀偉.腦白質(zhì)疏松癥血漿內(nèi)皮素-1、降鈣素基因相關肽水平及其比值的測定[J].臨床研究，2000，8（2）：172-173.

[9]Kimura M，Tanaka A，Yoshinaga S.Significance of periventricular hemodynamics in normal pressure hydrocephalus[J].Neurosurgery，1992，30：701-704.

[10]Tabaton M， Caponnetto C，Mancardi G，et a1.Amyloid beta protein deposition in brains from elderly subjects with leukoaraiosis[J].J Neurol Sci，1991，106（2）：123-126.

[11]曹貴方.分子病理學研究發(fā)現(xiàn)老年人腦白質(zhì)病變源于慢性低灌注損傷[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86（39）.

[12]黃克偉，吳麗娟.臨床神經(jīng)病理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版杜，1999：21.

[13]Ki Woong Kim，James R，MacFall，Martha E.Payne.Classification of White Matter Lesions on Magnetic Resonance Imaging in Elderly Persons[J].Biol psychiatry，2008，64 （4）：273-280.

[14]Ghatak NR，Leshner RT，Price AC，et al.Remyelination in the human central nervous system[J].J Neuropathol Exp Neuro1.1989，48（5）：507-5l8.

[15]Brustle O，Jones KD，Learish RK，et al.Embryonic stem cell-derived glial precursors：a source of myelinating transplants[J].Science，1999，285（5428）：754-756.

編輯/哈濤