維持性血透患者超敏C反應(yīng)蛋白與貧血的關(guān)系及護(hù)理體會(huì)

摘要：貧血是尿毒癥常見的臨床表現(xiàn)，這種貧血以往主要認(rèn)為是由于促紅細(xì)胞生成素分泌不足、慢性腎衰竭或透析不充分引起的食欲下降、攝入不足以及血液透析過程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失和分解代謝增強(qiáng)所致。據(jù)研究，貧血的嚴(yán)重程度與患者的心血管疾病發(fā)生率、感染的發(fā)生率、長(zhǎng)期生存率呈正相關(guān)。因此積極有效地防止和糾正貧血，是提高維持性血液透析（MHD）患者生活質(zhì)量、降低病死率的重要措施。

關(guān)鍵詞：維持性血透；超敏C反應(yīng)蛋白；生活質(zhì)量

自促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）應(yīng)用以來給血透患者帶來了福音，使得血透患者的貧血得到了很大的改善。但對(duì)于對(duì)EPO低反應(yīng)性的患者來說，這類患者對(duì)EPO需要量明顯增加，并且貧血無法改善。本文通過測(cè)定患者超敏C反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，以探討炎癥對(duì)維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者貧血的影響，提出預(yù)防患者貧血的護(hù)理對(duì)策。

1資料與方法

1.1一般資料 MHD實(shí)驗(yàn)組選取2012年3月～2013年10月來我院檢查治療的MHD患者70例。其中，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎30例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病12例，小管間質(zhì)性腎病6例，不明原因4例。男性41例，女性29例；年齡40～75歲，平均年齡（52.35±11.42）歲；透析年限為1～10年，平均1年10月。受檢者還需滿足如下條件：規(guī)律透析（2～3次/w），3個(gè)月以上，4 h/次，采用費(fèi)森尤斯4008s；透析器Polyflux-17R相同；透析液流量500 mL/min；血流量200～250 mL/min；均為碳酸氫鹽透析；近1個(gè)月內(nèi)無出血或輸血史；無血液??；此外應(yīng)排除心衰、腫瘤、急慢性感染性疾病，正常對(duì)照組35例：男性20例，女性15例，年齡40～75歲，平均年齡（48.16±12.35）歲，其肝腎功能正常，無冠心病史。采血前1w內(nèi)均無感染、手術(shù)、創(chuàng)傷史。MHD患者使用的EPO為益比奧，100～150 u/Kg/w體重，均為透后皮下注射。

1.2在血透前對(duì)MHD患者靜脈采血，于清晨對(duì)正常對(duì)照組空腹采靜脈血，測(cè)定hs-CRP、血清肌酐（SCr）、血紅蛋白（HB）、血漿白蛋白（ALB）。MHD組按照血透前CRP濃度分兩組：A組，高h(yuǎn)s-CRP，hs-CRP≤5 mg/L；B組，正常hs-CRP組，hs-CRP>5 mg/L；C組正常對(duì)照組。對(duì)MHD組和正常對(duì)照組中EPO用量與CPR水平間的關(guān)系及上述指標(biāo)的差異性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson統(tǒng)計(jì)，相關(guān)系數(shù)用r表示，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組間hs-CRP的比較 A組hsCRP明顯高于B組（b是A組與B組比較，P<0.05）及C組；（c是A組與C組比較，P<0.05），并且存在顯著性差異，B組雖然hsCRP比C組高（a是B組與C組比較，P>0.05），但是并沒有顯著差異。從透析年限的角度看A組的透析年限高于B組，并且P=0.036。隨著透析時(shí)間的推移，hsCRP出現(xiàn)了顯著的升高，體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)明顯增強(qiáng)，見表1。

2.2 A組與B組比較ALB、Hb、HCT均存在顯著差異，P<0.05也就是說高h(yuǎn)sCRP組的Hb、HCT更低，血清白蛋白更低，但肌酐水平并沒有差異，P>0.05，見表2。

2.3 A組hsCRP升高組的EPO每周使用量明顯高于正常hsCRP組的患者（P<0.01），見表3。

3討論

CRP是一種肝臟在受到炎癥刺激后所合成的急性時(shí)相蛋白，是機(jī)體進(jìn)入炎癥反應(yīng)后的一種標(biāo)志性蛋白，并且它本身也主動(dòng)參與炎癥的進(jìn)展，也是一種炎癥因子。MHD患者常處于微炎癥狀態(tài)中，除了尿毒癥本身可導(dǎo)致炎癥外，血透治療過程中的透析效率，透析用水，透析器的膜材料等都可引起炎癥反應(yīng)。本研究顯示：①透析年限是炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要影響因素，隨著透析時(shí)間的推移，hsCRP顯著升高，炎癥反應(yīng)狀態(tài)明顯增強(qiáng)；與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]的長(zhǎng)期血液透析可成倍的加重炎癥反應(yīng)進(jìn)展的表達(dá)一致；②隨著hsCRP的升高，雖然兩組間透析的效率相當(dāng)，肌酐水平無差異，但白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均顯著下降；③兩組間雖然A組明顯使用了更大劑量的EPO治療，但貧血糾正反而差于B組，這說明血透患者貧血對(duì)EPO治療的低反應(yīng)性可能與炎癥標(biāo)志物CRP升高相關(guān)。由于營(yíng)養(yǎng)不良、貧血與炎癥反應(yīng)間相關(guān)，而血液透析患者一般都有微炎癥反應(yīng)，因此，在營(yíng)養(yǎng)不良改善、貧血糾正及MHD患者的預(yù)后及生活質(zhì)量提高中控制微炎癥狀態(tài)具有重要意義。那么，如何預(yù)防炎癥的產(chǎn)生，增強(qiáng)EPO療效和更有效的糾正貧血，是醫(yī)護(hù)工作者亟待解決的問題。

4護(hù)理對(duì)策

4.1建立營(yíng)養(yǎng)管理系統(tǒng) 建立全面的健康教育體系及良好的護(hù)患關(guān)系。

4.1.1了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行個(gè)體化宣教。制定詳細(xì)的個(gè)體化飲食治療方案。

4.1.2保證能量及優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食攝入能量的攝入為1.47～1.88×10 J/Kg/d，蛋白的攝入量為1.2～1.5 g/Kg/d[2]。鼓勵(lì)多進(jìn)食，每日糖提供的熱量占總熱量的55%～60%，脂肪提供的熱量不應(yīng)>30%，膽固醇攝入量為0.78～1.04 mmol/d。

4.1.3適當(dāng)補(bǔ)充水溶性維生素。

4.1.4做好心理護(hù)理?yè)?jù)調(diào)查 患者由于長(zhǎng)期透析很容易出現(xiàn)抑郁癥狀從而影響食欲，護(hù)理人員應(yīng)做好患者和家屬的工作，從多方面減輕其心理負(fù)擔(dān)，改善食欲。

4.2糾正貧血因腎性貧血主要與促紅細(xì)胞生成素（EPO）不足和鐵缺乏有關(guān)[3]，故應(yīng)使用EPO，可以血細(xì)胞比容達(dá)33%～36%或血紅蛋白水平達(dá)110～120 g/L為目標(biāo)調(diào)節(jié)維持劑量[4]；對(duì)血清鐵<100 ug/L者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鐵劑；對(duì)不能使用EPO及血紅細(xì)胞<60g/L者，可在透析過程中輸入洗滌紅細(xì)胞2 U。有研究結(jié)果顯示：可給MHD患者補(bǔ)充左旋卡尼汀，治療組患者血液透析、血漿總蛋白濃度均有不同程度的增加?？赡芘c左旋卡尼汀可改善食欲，脂肪利用增多，改善炎癥反應(yīng)，抗氧化作用有關(guān)。

4.3保證透析的充分性，改善炎癥狀態(tài) 有資料表明，對(duì)于炎癥水平較高的患者可以增加透析次數(shù)，延長(zhǎng)每次透析時(shí)間，給予高通量透析，選用生物相容性好的透析膜，定期進(jìn)行血液濾過，嚴(yán)格無菌操作，能更好地降低炎癥因子，改善營(yíng)養(yǎng)不良，糾正貧血。

4.4加強(qiáng)血管通路的護(hù)理 必須有熟練的穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)穿刺一次成功，保證足夠的血流量，防止因血流足從而導(dǎo)致透析不充分而加重貧血。做好中心靜脈置管患者的護(hù)理，防止導(dǎo)管感染而導(dǎo)致貧血加重。

通過我們采取上述護(hù)理對(duì)策，能有效改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)，糾正貧血，提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量和生存率。

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編輯/張燕