胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩癥15例臨床體會

摘要：目的 分析胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩癥的療效。方法 選取2010年11月～2013年11月收治的15例賁門失弛緩癥患者作為研究對象，所有患者均采用胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療，對比患者入院前使用解痙藥物、擴(kuò)張治療的臨床療效。結(jié)果 15例患者在胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療后患者之前存在的燒心、胸痛、反食、惡心嘔吐以及吞咽困難等臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，只有1例患者存在反食、2例患者存在吞咽困難的癥狀，患者在治療前后出現(xiàn)臨床癥狀的具有顯著差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；1年后有2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.3%。結(jié)論 胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩癥安全、方便、微創(chuàng)，還具有顯著的治療效果，在注射時把握好注射角度、深度以及注射量可以極大的降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：胃鏡；A型肉毒桿菌毒素；賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥是一種食管神經(jīng)肌肉功能障礙疾病，食管神經(jīng)肌肉功能障礙會導(dǎo)致食管功能出現(xiàn)問題，從而引起食管下括約肌（LES）弛緩不全，是一種較為少見的疾病[1]。賁門失弛緩癥主要臨床特征是吞咽時食管體部無蠕動，食管下括約肌和賁門不能松弛。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素已經(jīng)開始大量應(yīng)用于治療賁門失弛緩癥，并取得許多新的進(jìn)展[2]。我院使用胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩癥也取得很好的療效。文章回顧性分析我院自2010年11月～2013年11月采用胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療的15例賁門失弛緩癥患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 15例賁門失弛緩癥患者于2010年11月～2013年11月在我院治療。男性患者6例，女性患者9例；年齡20～61歲，平均年齡37.4歲；病程2～7年。所有患者在入院前均接受解痙藥物治療，治療效果均不理想。有4例患者接受過球囊擴(kuò)張治療，病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)?；颊叩呐R床癥狀主要表現(xiàn)為燒心、胸痛、反食、惡心嘔吐以及吞咽困難。

1.2方法 ①注射前準(zhǔn)備。在注射前給患者做食管鋇餐透視檢查，了解患者的賁門的狹窄情況，再檢測患者食管下括約肌的息壓、松弛壓，并根據(jù)檢測結(jié)果計算賁門的松弛率。在注射前6h要求患者禁食，并對患者做常規(guī)胃鏡檢查，觀察患者食管內(nèi)是否有潴留，如存在食物潴留則在胃鏡下沖洗干凈。并配備腎上腺素，以防患者出現(xiàn)不良過敏反應(yīng)。②注射操作。用普通方法插胃鏡，將100U注射用A型肉毒桿菌毒素（蘭州生物制品研究所，國藥準(zhǔn)字S10970037）和4mL生理鹽水稀釋為濃度25U/mL混合物，在胃鏡直視下分別在賁門口齒狀線上0.5 cm處的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處均勻地注射，每個注射點(diǎn)注射1mL，進(jìn)針深度4mm，注入賁門食管下括約肌內(nèi)。1個月后患者再接受1次胃鏡下A型肉毒桿菌毒素注射。③術(shù)后處理?；颊咴谛g(shù)后7h內(nèi)禁止進(jìn)食，并在術(shù)后30d內(nèi)再次接受食管鋇餐透視檢查和檢測患者的食管下括約肌的息壓、松弛壓；作隨訪觀察。

1.3療效判斷[3] 將患者的臨床癥狀分為陽性和陰性。陽性：臨床癥狀發(fā)生頻率較高或臨床癥狀持續(xù)存在。陰性：臨床癥狀消失或長時間內(nèi)沒有出現(xiàn)臨床癥狀。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 所有患者的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，組間比采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可以明顯看到，15例患者在接受胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療后患者之前存在的燒心、胸痛、反食、惡心嘔吐以及吞咽困難等臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，只有1例患者存在反食、2例患者存在吞咽困難的癥狀?；颊咴谖哥R下注射A型肉毒桿菌毒素治療前后臨床癥狀改善具有顯著差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2例患者在1年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.3%。

注：*與治療前相比差異顯著，P<0.05。

3討論

賁門失弛緩癥的病因至今沒有明確的結(jié)論，遺傳、感染、情緒、自身免疫以及精神狀況等因素都可能導(dǎo)致賁門失弛緩癥，因而醫(yī)學(xué)界關(guān)于賁門失弛緩癥的發(fā)病機(jī)制有神經(jīng)源性、先天性以及肌源性三種觀點(diǎn)。但是大多數(shù)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為賁門失弛緩癥是由于食管壁肌間神經(jīng)叢發(fā)生病變，導(dǎo)致興奮神經(jīng)元和抑制神經(jīng)元不能實(shí)現(xiàn)均衡支配食管下括約肌，造成食管下括約肌出現(xiàn)送至障礙和食管下端壓力增高，導(dǎo)致食管的蠕動能力減弱[4]。

目前治療賁門失弛緩癥的方法有擴(kuò)張治療、口服藥物治療以及胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療、手術(shù)治療。擴(kuò)張治療和口服藥物治療有一定的優(yōu)點(diǎn)，但是也較多的缺點(diǎn)[5]。擴(kuò)張治療方法對患者的要求較多，擴(kuò)張治療可用于不適合長期用藥患者以及口服藥物治療療效不佳患者、妊娠期進(jìn)食困難患者、生長發(fā)育期兒童等等[6]?？诜幬镏委熤荒苤委煵∏檩^輕的患者。而注射肉毒毒素可以很好的治療賁門失弛緩癥。與手術(shù)治療相比，胃鏡下注射肉毒毒素具有安全、方便、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。肉毒毒素可以引起突觸前神經(jīng)肌肉出現(xiàn)阻滯，導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)局限性癱瘓，最終提升肌肉的松弛功能。肉毒毒素治療賁門失弛緩癥也是利用這一原理。肉毒桿菌毒素可對賁門失弛緩癥患者神經(jīng)末梢分泌乙酰膽堿發(fā)揮顯著的抑制作用，可促使膽堿能的興奮性大幅降低，故而可促使食管括約肌壓力大幅降低，有效改善患者食管排空狀態(tài)，同時可促進(jìn)患者食管下括約肌吞咽性松弛功能最大限度恢復(fù)。國外有動物實(shí)驗(yàn)表明，利用肉毒桿菌毒素對賁門失弛緩癥予以治療，可獲得顯著的治療效果。但有研究證明[7]，注射肉毒毒素的近期療效顯著，但是遠(yuǎn)期效果較差，在16個月左右治療效果會完全消退。導(dǎo)致肉毒毒素治療遠(yuǎn)期治療效果較差的原因可能是因?yàn)槲哥R下注射不能有效觀測固有層，導(dǎo)致肉毒毒素沒有全部注射進(jìn)食管下括約肌內(nèi)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效較差。因而采用胃鏡下注射肉毒毒素時要注意進(jìn)針的角度、深度以及使用的藥量。有相關(guān)研究表明[8]，采用胃鏡下注射肉毒毒素治療應(yīng)采用垂直進(jìn)針的方式，進(jìn)針深入保持在4mm左右為最合適。本次研究中，在注射肉毒毒素時保證進(jìn)針深入在4mm左右，并擴(kuò)大注射的角度，防止藥物外溢，因而15例患者均取較好的療效，僅有1例患者出現(xiàn)反食，2例患者出現(xiàn)吞咽困難，無1例穿孔，且1年后僅有2例復(fù)發(fā)，僅有13.3%的復(fù)發(fā)率。

總之，胃鏡下注射A型肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩癥安全、方便、微創(chuàng)，還具有顯著的治療效果，在注射時把握好注射角度、深度以及注射量可以極大的降低復(fù)發(fā)率。

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編輯/許言