術(shù)前疼痛程度（VAS評(píng)分）對(duì)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

摘要：目的 觀察術(shù)前疼痛程度（VAS評(píng)分）對(duì)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選擇腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)、要求術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦200例，按產(chǎn)婦術(shù)前疼痛程度（VAS評(píng)分）分成四組：A組VAS=0分；B組0分5分。PCEA配方：0.1%羅哌卡因200ml+舒芬太尼0.2ug/ml，輸注背景為4ml/h，PCA：1.0ml/h，鎖定時(shí)間15min，維持時(shí)間48h。用產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、術(shù)后48h總PCA次數(shù)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求量，并記錄相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果 四組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、術(shù)后48h總PCA次數(shù)無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前疼痛程度（VAS評(píng)分）對(duì)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果沒有顯著影響，沒有增加產(chǎn)婦對(duì)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥量的需求。

關(guān)鍵詞：術(shù)前疼痛；硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛；影響

Kalkman等[1]認(rèn)為，術(shù)前疼痛是預(yù)測早期術(shù)后疼痛最好的指標(biāo)之一，術(shù)前疼痛程度越劇烈，術(shù)后早期疼痛的發(fā)生也越嚴(yán)重。吳先平等[2]也將\"術(shù)前VAS評(píng)分\"作為評(píng)估術(shù)后疼痛的高危因素。但術(shù)前疼痛是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛難度增加，進(jìn)而使得患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥需求加大，國內(nèi)外均未見有相關(guān)報(bào)道。本研究就旨在探討患者術(shù)前疼痛程度對(duì)硬膜外術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后要求鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦200例為研究對(duì)象，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡20～30歲，身高155～170cm，體重50-70kg，無胃腸、肝膽、胰脾疾病及其他綜合征，無椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥，能正確理解VAS評(píng)分法。

1.2分組 麻醉開始前，產(chǎn)婦用VAS疼痛評(píng)分法評(píng)價(jià)自己的疼痛程度，麻醉醫(yī)生將其評(píng)分記錄，并根據(jù)產(chǎn)婦VAS評(píng)分將其分成四組，A組：VAS=0分，42例；B組：0分5分，50例。

1.3方法 采用腰-硬聯(lián)合麻醉。T12 L1硬膜外穿刺置管，向頭端留置硬膜外導(dǎo)管4cm用于PCEA，L 3.4行腰麻，麻醉平面控制在T8水平。手術(shù)結(jié)束前，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注0.375%羅哌卡因3.0ml，確定導(dǎo)管在硬膜外腔后，連接一次性輸注泵行PCEA。PCEA配方：0.1%羅哌卡因200ml+舒芬太尼0.2ug/ml，輸注背景為4ml/h，PCA：1.0ml/h，鎖定時(shí)間15min，維持時(shí)間48h。

1.4觀察指標(biāo) 分別記錄：①術(shù)后4h（T1）、8h（T2）、16h（T3）、24h（T4）、36h（T5）、48h（T6）靜臥及咳嗽后疼痛程度，采用VAS評(píng)分法；②術(shù)后48h總PCA次數(shù)；③腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間；④Ramsay評(píng)分。1分：不安靜；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒；⑤運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)定采用Bromage分級(jí)法，0級(jí)：無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)：不能抬大腿；2級(jí)：不能曲膝；3級(jí)：不能曲踝；⑥記錄各時(shí)點(diǎn)產(chǎn)婦MAP、HR，觀察術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 各組間產(chǎn)婦術(shù)前年齡、體重、局麻藥用量等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2生命征、不良反應(yīng)比較 各組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均安靜合作，無深睡眠現(xiàn)象；各時(shí)點(diǎn)改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；各組間惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 四組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛均取得了良好的效果，4組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、咳嗽后VAS評(píng)分無明顯差異（P>0.05），見表1；各組間術(shù)后48h總PCA次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的疼痛主要來自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張，疼痛的沖動(dòng)經(jīng)Aδ及C纖維沿交感神經(jīng)通路傳人T10以下脊髓節(jié)段，然后再經(jīng)脊髓背側(cè)束上傳至大腦。此類傷害性刺激（術(shù)前疼痛）傳人脊髓會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)長時(shí)程敏化和高興奮性，即所謂的中樞敏化，最終可導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇。那么，術(shù)前疼痛是否會(huì)使產(chǎn)婦對(duì)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量增加，并增加硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度呢？

在本研究中，4組產(chǎn)婦的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛均取得良好效果，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分和術(shù)后48h總PCA次數(shù)無顯著差異，表明術(shù)前疼痛程度（VAS評(píng)分）并沒有增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，也沒有增加術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度。究其原因可能為：①術(shù)前疼痛對(duì)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛并不產(chǎn)生顯著的影響；②實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)前疼痛并沒有誘發(fā)中樞敏化。由于本研究在設(shè)計(jì)時(shí)只考慮產(chǎn)婦術(shù)前疼痛的程度，而沒有考慮術(shù)前疼痛持續(xù)的時(shí)間，而疼痛持續(xù)時(shí)間也是誘發(fā)中樞敏化重要的因素，因此有可能會(huì)影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性；③完善的椎管內(nèi)麻醉、良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛阻斷了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傷害性刺激向脊髓傳導(dǎo)，抑制了中樞敏化的產(chǎn)生，產(chǎn)生了預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，因而取得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

椎管內(nèi)麻醉可以完全阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，故當(dāng)腰麻完成、阻滯平面足夠時(shí)，即阻斷了術(shù)前、術(shù)中傷害性刺激向脊髓的傳導(dǎo)，避免了中樞敏化的發(fā)生；剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來自切口疼痛和術(shù)后子宮收縮痛，剖宮產(chǎn)手術(shù)多選用橫切口，切口位于恥骨聯(lián)合上2～3橫指，屬T11～T12脊神經(jīng)支配，子宮體的感覺神經(jīng)經(jīng)T10～L1脊神經(jīng)向中樞傳導(dǎo)，所以，理論上，只要阻斷T10～L1傷害性刺激的傳人，即可獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果而不影響術(shù)后子宮的收縮與恢復(fù)，故本研究在T12～L1留置硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛，選擇了剖宮產(chǎn)術(shù)后傷害性刺激傳導(dǎo)的通路作為鎮(zhèn)痛的目標(biāo)（導(dǎo)管-傷害性刺激傳導(dǎo)通路一致鎮(zhèn)痛）[2-3]；0.1%羅哌卡因與0.2μg/ml的舒芬太尼可達(dá)最佳的鎮(zhèn)痛效果與最少的不良反應(yīng)[4]；以4ml/h為輸注背景的PCEA可較大范圍地阻滯脊神經(jīng)[5]，具有更良好的鎮(zhèn)痛效果。由于椎管內(nèi)阻滯完全阻斷了傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，且長時(shí)間地覆蓋了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)圍術(shù)期，有效地抑制了中樞敏化，起到了預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果[6]，所以四組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分及術(shù)后48h總PCA次數(shù)沒有顯著差異。由此，我們也可以得出一個(gè)結(jié)論：當(dāng)完全阻止傷害性刺激的傳人并將這種阻滯延續(xù)到術(shù)后，往往可以獲得最大的臨床利益。

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編輯/王敏