小兒腸套疊30例臨床分析

摘要：急性腸套疊是小兒最常見(jiàn)的疾病之一，也是容易誤診而延誤治療的小兒腸梗阻第一位的疾病。不少腸套疊都是先在兒內(nèi)科住院、治療，病情無(wú)緩解，繼而出現(xiàn)腸套疊的典型癥狀，請(qǐng)外科會(huì)診才轉(zhuǎn)科治療。如何早期診斷并及時(shí)治療，不但需要兒科臨床醫(yī)生熟悉小兒腸套疊的臨床癥狀和體征，還需要兒科臨床醫(yī)生了解腸套疊的病因，如此才能做到早期診斷、早期治療?，F(xiàn)將我院2006～2010年診治的30例腸套疊總結(jié)如下。

關(guān)鍵詞：腸套疊；診斷和治療；B超下溫鹽水灌腸；空氣灌腸

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，繼發(fā)性以成人居多，原發(fā)性則多見(jiàn)于嬰幼兒。而小兒腸套疊臨床具有典型表現(xiàn)：嘔吐、便血，腹痛及腹部包塊。筆者選取了我院收治的50例患者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料 50例病例，男性21例（70%），女性9例（30%）；年齡2個(gè)月～3歲，其中2個(gè)月～1歲占24例（80%）。12～18個(gè)月5例（17%），>18個(gè)月5例（3%），2個(gè)月～3歲。

1.2臨床表現(xiàn) ①30例均有陣發(fā)性哭鬧，伴有胃納差、嘔吐、排血便（4例無(wú)排血便，但直腸指檢手套有鮮紅粘液血跡粘附），3例年齡偏大小兒自訴陣發(fā)性腹痛。②發(fā)病前11例有上呼吸道感染，10例有感染腹瀉。③28例于臍右上方腹部觸及包塊，2例于臍左上方腹部觸及包塊，均呈臘腸狀，表面光滑，稍可推動(dòng)，稍壓痛，右下腹空虛感，26例腸明音亢進(jìn)，4例腸鳴音弱。

嬰幼兒腸套疊發(fā)病與病毒感染有關(guān) 原發(fā)性腸套疊30例中5例病因不明，即發(fā)病前無(wú)明顯誘因。大部分患兒發(fā)病前都存有易發(fā)因素，如上呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸道感染等。這種腸道感染多系病毒引起的腹瀉，因?yàn)槭中g(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套疊部分及其鄰近的腸管無(wú)明顯的器質(zhì)性改變（如腸管水腫、滲出等），僅1例發(fā)現(xiàn)腸壁有點(diǎn)片狀膿苔，應(yīng)考慮細(xì)菌性腸道感染。從手術(shù)復(fù)位的病例中我們選擇10例有腸系膜淋巴結(jié)腫大的取淋巴進(jìn)行病毒檢測(cè)，其中8例檢測(cè)出腺病毒。發(fā)病前有上呼吸道感染的腸套疊患兒在復(fù)位前取咽拭子12例檢測(cè)出腺病毒陽(yáng)性8例。有腹瀉病史患兒留大便6例，檢測(cè)出輪狀病毒4例。以上均說(shuō)明嬰幼兒腸套疊發(fā)病與病毒感染相關(guān)。

小兒腸套疊發(fā)病急，病程短，繼發(fā)性腸套疊少見(jiàn) 本組患兒發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變：小腸憩室3例，回腸纖維索帶壓迫1例，回盲部黏液囊腫1例。其中回盲部黏液囊腫1例，生后于1.5、3.5、4.5個(gè)月共3次發(fā)生腸套疊。前2次均行灌腸復(fù)位。第3次在我院經(jīng)結(jié)腸造影明確診斷后即行手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)系回結(jié)型腸套疊，回盲部腸腔內(nèi)黏液囊腫約2.5 cm×1.5 cm×1 cm大小。術(shù)中首先將腸套疊手法復(fù)位，然后縱行切開(kāi)盲腸，摘除囊腫，縫合腸壁，并行盲腸造瘺減壓，術(shù)后痊愈?？梢?jiàn)小兒腸套疊反復(fù)發(fā)作，應(yīng)考慮腸道器質(zhì)性病變，不滿足于灌腸復(fù)位，及時(shí)手術(shù)探查，處理原發(fā)病變。尤其發(fā)生在年長(zhǎng)兒的腸套疊，更應(yīng)該放松手術(shù)適應(yīng)證。

1.3輔助檢查 ①空氣灌腸造影：均可見(jiàn)空氣在結(jié)腸受阻，阻端呈\"杯口狀\"。②腹部B超：可見(jiàn)腸道環(huán)行多層套疊影。聲像是高低回聲相間的包塊，縱向呈\"套間形\"、\"臘腸型\"，橫向呈\"同心圓\"或\"靶環(huán)征\"。

1.4治療方法與結(jié)果 對(duì)一般情況良好、無(wú)發(fā)熱、脫水、腹脹的患兒均采用X線下低壓（4.8～8.0KPa）空氣灌腸或B超下溫鹽水灌腸整復(fù)，其中B超下溫鹽水灌腸整復(fù)25例，成功18例（72%）；失敗7例于外科手術(shù)治療。本組腸套疊類型以回結(jié)型最多25例（83%），回回結(jié)型5例（17%）。其中2例6個(gè)月內(nèi)反復(fù)套疊3次，均B超下溫鹽水灌腸整復(fù)成功。

2討論

小兒急性原發(fā)性腸套疊的病因尚未完全明了。但近來(lái)不少學(xué)者紛紛發(fā)表文章，認(rèn)為小兒原發(fā)性腸套疊的發(fā)生與病毒感染有關(guān)[1-2]，從本組病例資料分析，大部分患兒發(fā)生腸套疊前都有先驅(qū)癥狀如上呼吸道感染、腸道感染腹瀉等。只有40.8%的病例不明原因。病毒感染引起腸套疊的機(jī)制可以從3個(gè)方面分析：①是腸系膜淋巴結(jié)腫大，壓迫或牽拉腸腔，造成腸管蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)進(jìn)而誘發(fā)腸套疊。②是腸道病毒感染后，腸壁淋巴濾泡增生，腸壁相對(duì)增厚，腸環(huán)形肌舒張相對(duì)延遲，局部腸管相對(duì)處于痙攣狀態(tài)，容易作為腸套疊的起點(diǎn)被推入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)造成腸套疊。③是病毒感染后，血液中的毒性物質(zhì)可以破壞腸蠕動(dòng)的正常節(jié)律性，引起腸蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)。

B型超聲波檢查是腸套疊最方便且無(wú)創(chuàng)傷而且非常有價(jià)值的輔助檢查，目前國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)同診斷符合率達(dá)到80%～90%。B超的典型聲像是高低回聲相間的包塊，縱向呈\"套間形\"、\"臘腸型\"，橫向呈\"同心圓\"或\"靶環(huán)征\"[3]，如果B超顯示包塊大而回聲強(qiáng)且內(nèi)部血流減少，應(yīng)考慮壞死性腸套疊，不能強(qiáng)求灌腸復(fù)位而及時(shí)手術(shù)復(fù)位?？諝夤嗄c造影是目前腸套疊最常用的診斷方法，既可協(xié)助診斷，又可對(duì)診斷明確的腸套疊進(jìn)行整復(fù)治療，檢查可見(jiàn)空氣在結(jié)腸受阻，阻端呈\"杯口狀\"。作為診斷和 治療 腸套疊的首選方法，空氣灌腸復(fù)位治療應(yīng)用于臨床，既可協(xié)助診斷，又可通過(guò)該方法對(duì)腸套疊進(jìn)行整復(fù)治療，其優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)，不但避免了手術(shù)、麻醉及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，減少痛苦，而且節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。發(fā)病在48 h以內(nèi)，全身情況較好，無(wú)明顯發(fā)熱、腹脹，無(wú)腹膜刺激征及休克，只要不考慮有腸壞死者，均可先行空氣灌腸復(fù)位。方法是：先用60 mmHg壓力，經(jīng)肛管灌入結(jié)腸內(nèi)，在X線透視再次明確診斷后繼續(xù)注氣加壓至80 mmHg左右，直到套疊復(fù)位[4]，最大壓力不能超過(guò)90 mmHg，本組病例有效率達(dá)81.6%。注意點(diǎn)：①把握整復(fù)時(shí)機(jī)，根據(jù)病情靈活掌握；②掌握壓力，要根據(jù)患兒以及腸套疊的實(shí)際情況，具體掌握壓力，既要達(dá)到空氣整復(fù)的理想效果，又要防止腸穿孔發(fā)生；③效果判定：根據(jù)整復(fù)中透視直視情況具體分析判斷，掌握好判斷指征；④密切觀察腫塊陰影的大小、位置及結(jié)腸變化情況：如腫塊陰影停止不前或在停止注氣后陰影又有回升，如再增加壓力，結(jié)腸過(guò)度擴(kuò)張，應(yīng)停止灌腸而行手術(shù)；⑤有些病例套疊鞘部較緊，復(fù)位困難時(shí)，可暫不加壓，放開(kāi)肛管盡量排出結(jié)腸內(nèi)氣體，于腹部輕柔按摩腫物或者患兒安靜休息片刻，再次加壓注氣可促進(jìn)套疊復(fù)位，在未排出腸腔內(nèi)氣體時(shí)按摩腫物有造成穿孔的危險(xiǎn)；⑥按步驟仔細(xì)操作，逐漸注氣加壓，在注氣過(guò)程中，突然出現(xiàn)閃光樣改變，氣體向四周放散，腫物陰影模糊不清，急劇腹脹，且腹肌緊張，為腸穿孔的表現(xiàn)，應(yīng)停止注氣，立即腹部透視，證實(shí)診斷應(yīng)緊急于臍和劍突之間用粗針頭做腹穿排氣，緩解腹脹癥狀后手術(shù)治療；⑦注意整復(fù)成功后的病情觀察，警惕腸穿孔或再套疊。

對(duì)空氣灌腸復(fù)位失敗或發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)48 h、腹脹明顯、有腸壞死可能者宜手術(shù)治療。術(shù)中復(fù)位操作應(yīng)輕柔，復(fù)位后觀察腸壁的顏色、彈性、蠕動(dòng)及腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)情況來(lái)判斷腸管血運(yùn)，血運(yùn)良好者在回盲部回腸與盲腸夾角腸壁漿肌層或系膜縫合固定2～3針?lè)乐剐g(shù)后再套疊；血運(yùn)欠佳者經(jīng)熱敷、腸系膜普魯卡因封閉無(wú)效者行腸段切除術(shù)后一期吻合。術(shù)后加強(qiáng)抗炎及支持治療，對(duì)中毒癥狀嚴(yán)重、腸脹氣明顯者，應(yīng)行腸減壓，可減輕毒素吸收及有利腸功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[4]吳在德.外 科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：524.

編輯/肖慧