住院患者100例使用中藥注射劑情況調查分析

摘要：目的 調查分析我院住院部患者使用中藥注射劑的合理性和安全性。方法 統(tǒng)計使用中藥注射劑各出院患者病歷。參照各個中藥注射劑說明書，《中華人民共和國2010藥典臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床使用基本準則》《中成藥臨床應用指導原則》，回顧性分析我院中藥注射劑使用合理性。結果 特殊人群使用中藥注射劑不夠慎重；中藥注射劑適應癥選擇不當；中藥注射劑的用量療程不當；中藥注射劑的溶媒選擇，溶媒用量不當；中藥注射劑的聯合用藥不當。結論 應用中藥注射劑應重視患者個體差異，嚴格遵照說明書在臨床應用，充分發(fā)揮臨床藥師在中藥注射劑臨床應用的指導作用。

關鍵詞：中藥注射劑；合理性；安全性

隨著近年來中藥注射劑臨床使用的增加，不良反應事件報道漸有增多，嚴重者甚至危及性命，如何發(fā)揮中藥注射劑獨特的治療優(yōu)勢，并且降低或減少不良反應事件的發(fā)生，是急需解決的重要問題。所以依筆者認為，開展中藥注射劑臨床使用合理性分析十分必要

中藥注射劑是以中醫(yī)藥理論為指導，采用現代科學技術和方法，從中藥或復方中提取的有效物質，經純化后，制成的供注入人體的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[1]。它不僅保留了傳統(tǒng)中藥的治療特點，而且起效快，作用迅速，能較好地發(fā)揮中藥治療疑難疾病和急癥疾病的作用，彌補了傳統(tǒng)中藥見效慢的問題。中藥注射劑是當代中藥劑型的突破性創(chuàng)新， 具有重要的學術意義和現實意義， 被認為是我國未來開拓國際醫(yī)藥市場極具潛在優(yōu)勢的項目，是中藥現代化的主要力量[2]。

隨著近年來中藥注射劑臨床使用的增加，不良反應事件報道漸有增多，嚴重者甚至危及生命。探其原因主要與中藥成分復雜、有效成分不明確、影響質量因素多、中藥注射劑生產工藝流程粗放、質量控制欠缺、不合理用藥有關。

如何發(fā)揮中藥注射劑獨特的治療優(yōu)勢， 并且降低或減少不良反應事件的發(fā)生， 是急需解決的重要問題。依筆者認為，開展中藥注射劑臨床使用合理性分析十分必要。①簡便、易操作；②幫助臨床醫(yī)生規(guī)范使用中藥注射劑，使患者得到有效、經濟的治療；③短期內立竿見影，減少不良反應事件發(fā)生的作用；其四為中藥注射劑客觀地再評價提供一定的真實依據。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取我院2010年使用中藥注射劑100份的出院患者病例，將其基本情況及中藥注射劑相關治療藥物情況進行統(tǒng)計分析。

1.2方法 統(tǒng)計使用中藥注射劑各出院患者病歷①患者基本情況：年齡、性別、病案號、過敏史、診斷、肝腎功能（用藥前的實驗室檢查結果或入院時的檢查結果）等；②中藥注射劑使用的基本情況：藥品名稱、單次用藥劑量、溶媒種類、溶媒用量、用藥時間、是否使用其他中藥注射劑、是否存在聯合使用不當等。參照各個中藥注射劑說明書、《中華人民共和國2010藥典臨床用藥須知》、《中成藥臨床應用指導原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》，回顧性分析我院中藥注射劑使用合理性。

2結果

2.1病例患者年齡、性別構成情況 使用患者的年齡～88歲，平均年齡65.4歲。在各年齡段，男女比例基本接近，男性略多于女性。

2.2病例患者過敏史、肝腎功能情況 抽取的100份的病例中有過敏史共9例，對青霉素藥物過敏的8例，其中1例對多種藥物過敏。肝功能異常的2例。腎功能異常5例。

2.3中藥注射劑診斷與用藥是否相符及使用情況，見表1。

3討論

3.1中藥注射劑在臨床應用不當主要有以下幾個方面：

3.1.1體質和特殊人群使用中藥注射劑不夠慎重 在9例有過敏史的患者中，1例83歲的在使用銀杏注射液2d后，出現過敏反應而停藥。2例肝功能異常中，1例78歲谷丙轉氨酶數值為 164例的患者在使用醒腦靜2d后，出現過敏反應而停藥，過3d在使用血必凈后，出現過敏反應而停藥。5例腎功能異常中，1例73歲肌酐165使用參麥后，出過敏反應而停藥。

3.1.2中藥注射劑適應癥選擇不當 中藥注射劑的絕大部分仍具有其原藥的寒、熱、溫、涼、補、瀉的藥性；同一種病有不同的\"證\"。不同的病在其發(fā)生、發(fā)展過程中又可以出現相同的\"證\"。中藥注射劑在臨床運用往往是辨病施治，忽略了中醫(yī)的精髓辯證論治。一方面有的說明書沒寫明如：鴉膽子、銀杏。主要原因臨床醫(yī)師運用西藥的模式使用中藥注射劑，只針對病不兼顧證。如在使用醒腦靜的7例中都針對腦昏迷的病，但不管是熱證還是氣虛血瘀均用。不兼顧證的話，可能會導致實證用補虛的中藥注射劑，熱證用溫熱的中藥注射劑，從而導致一、病情加重，二、中藥不良反應事件增加。

3.1.3中藥注射劑的用量、療程不當 很多醫(yī)師對中藥安全性認識不足，認為中藥制劑緩和，隨意超說明書劑量、療程，試圖來增加療效，往往導致相反的結果。例如，李瑾翡等[3]研究對注射用丹參引起 ADR的原因進行篩查，也推測出擅自加大用量是 ADR 事件發(fā)生的原因。朱立勤等[4]研究在中藥不良反應事件中有相當大的原因是由于用藥劑量過大。

3.1.4中藥注射劑的溶媒選擇、溶媒用量不當 由于中藥注射劑成分復雜的混合物，含苷類、黃酮類、生物堿類等物質，且有些蛋白質等大分子物質難于剔除，殘留在藥液中作為抗原在輸注時易引起過敏反應。由于中藥注射劑多選用輸液作為溶媒配伍使用，一旦輸液選擇不當，就可能產生一系列變化，包括溶液的pH改變、澄明度變化、出現絮狀物或沉淀、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進而影響藥效，甚至產生不良反應。如：燈盞細辛在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出。故靜脈滴注時不宜選擇葡萄糖注射液為溶媒。因葡萄糖注射液的PH值為3.5～5.5，應選擇氯化鈉注射液為溶媒，氯化鈉注射液的PH值為4.5～7.0。

3.1.5中藥注射劑的聯合用藥不當 中藥注射劑的聯合使用其他藥的目的是增強藥效，減少用量。但實際上，往往臨床醫(yī)生對藥物相互作用的信息了解有限，增加不良反應事件可能性。如，腦梗塞的患者，銀杏葉與阿司匹林合用，增強阿司匹林抑制血小板功能的作用，出現出血或高血壓的不良反應。生脈注射液中加入胰島素+葡萄糖注射液，由于前者成分較復雜，三者配伍后一方面可能改變中藥原有的理化性質或藥理效應，另一方面，可能使胰島素產生降解。雖然沒有證據表明其不能配伍，但為了用藥安全，中藥注射劑應單獨使用。中藥注射液由于受提取工藝的影響，含有未能去除的微量蛋白、鞣質等雜質，這些物質遇電解質會引起變性反應及與其他藥物結合容易誘發(fā)輸液反應。為此 2009 年衛(wèi)生部專門頒布了《中藥注射液臨床使用基本原則》，明確指出中藥注射液應單獨輸注，嚴禁與其他藥物配伍。

3.2解決措施

3.2.1加強公眾用藥宣教，正確的認識中藥注射劑安全性、有效性 目前，我國患者對于中藥注射劑的偏好是比較明顯的，其原因之一認為輸液比口服藥起效快。西藥注射劑的副作用廣為人知，因此不少患者將目光集中到中藥注射劑上，認為中藥安全無毒，把它做成注射劑，無疑見效又快又保險，是種最理想的制劑。部分醫(yī)務人員也基于\"中藥安全無毒\"的觀念，習慣在臨床上使用中藥注射劑輸液。針對目前醫(yī)務人員和患者對中藥注射劑問題認識的不足，應進一步加強宣傳。

眾所周之，靜脈給藥與口服給藥安全性相差巨大，采用靜脈給藥方式，藥物無需經過人體胃腸屏障而直接進入血管，能迅速運送到人體各部位，包括中樞神經系統(tǒng)，若含有毒物質立即就能發(fā)作，產生致命的急性毒性反應。此外，藥物最后的出路也只有肝臟代謝和腎臟排泄。一旦超過了肝、腎解毒排毒能力，就有可能產生慢性蓄積中毒。中藥注射劑同樣存在無需經過胃腸屏障、可蓄積中毒等問題，故在使用時應重視它是\"注射液\"，它也容易出現注射液的不良反應。同時應意識到中藥注射劑由于本身成分復雜，質量控制欠缺等客觀因素，不良反應相對其他劑型較多些，能全面客觀地看待中藥注射劑的安全性、有效性問題。

3.2.2 重視患者個體差異 由于遺傳基因、體內代謝酶、免疫系統(tǒng)及健康狀況等差異，對藥物反應也不盡相同。中藥注射劑是從植物、動物和礦物等藥材中 提取而成的，含有蛋白質、鞣質、樹脂、淀粉等雜質，對過敏體質的患者易產生不良反應，用藥時空腹，饑餓、精神緊張、過度疲倦也易發(fā)生不良反應。老年人由于器官、系統(tǒng)功能逐漸衰退、老化，合并癥較多，聯合用藥也較多，易發(fā)生藥物蓄積，故藥品不良反應的發(fā)生率也較高；兒童處在生長發(fā)育期，其器官組織、肝腎功能、酶系統(tǒng)、血腦屏障和腦組織發(fā)育均不完善，發(fā)生藥品不良反應的情況也較多。因此，用藥前應仔細詢問過敏史，對于小孩、老年人和肝腎功能不全的患者等特殊人群應慎用中藥注射劑，確需使用時應密切監(jiān)護。

3.2.3嚴格遵照中藥注射劑的說明書在臨床運用 藥品說明書是具有法律效應的藥品使用的說明文件，包含藥品安全性、有效性的重要科學依據、結論和信息，用以指導安全、合理使用藥品。藥品說明書的治療作用、用法用量等等相關信息都是基于大量的嚴格臨床前試驗和臨床試驗數據，因此，在沒有大量嚴格的試驗研究前提下，不論是醫(yī)療給藥還是患者自行用藥都應嚴格遵照藥品說明書。

3.2.4加強中藥注射劑臨床使用管理 醫(yī)療質量管理部門定期組織相關人員對上個月出院患者使用過中藥注射劑合理情況進行調查，并按照中藥注射劑說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》進行評價。對發(fā)現多次使用中藥注射劑不合理的醫(yī)生，進行通報，并暫停其使用中藥注射劑的資格，通過培訓考核合格后，方可開具中藥注射劑。實行多元化的獎懲措施，有利于激發(fā)合理使用中藥注射劑的醫(yī)生的積極性，改進不合理應用中藥注射劑的情況，從而減少不良反應事件。

3.2.5充分發(fā)揮臨床藥師在中藥注射劑臨床應用的指導作用 隨著現代醫(yī)學和藥學的飛速發(fā)展， 中藥注射劑與其他藥并用的現象十分普遍， 尤其在老年人當中。臨床藥師具有豐富的藥理學知識和臨床經驗，通過走向臨床，與臨床醫(yī)師進行溝通， 參與制訂臨床用藥方案或者進行處方分析， 可以發(fā)現并避免因中藥注射劑相互作用而導致的 ADR。

臨床藥師參與中藥注射劑合理使用的有效措施：①制定本醫(yī)療機構的中藥注射劑電子版的使用手冊，并根據最新情況隨時更新；②隨時發(fā)布不合理使用情況及合理用藥建議；③追蹤評價干預效果，定期匯總；④分析、統(tǒng)計院內外有關中藥注射劑不良反應事件，并將中藥注射劑不良反應事件反饋給臨床。

4結論

中藥注射劑是一把雙刃劍，要做到安全有效合理的使用藥物，必須既研究其療效和經濟性，更應重視其不良反應發(fā)生的可能性。相信隨著科技進步，醫(yī)療機構醫(yī)務人員對患者用藥的正確指導，藥品監(jiān)督部門和醫(yī)療機構對中藥注射劑的全面再評價工作的深入開展及不良反應監(jiān)測工作的不斷完善，中藥注射劑必將更好地為人們的健康服務。

參考文獻：

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典 2010年版一部[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2010，附錄 13.

[2]林育華.中藥注射劑若干問題芻議[J].中國現代中藥，2006，8（9）：4-6.

[3]李瑾翡，譚舜，賴宇紅，等.注射用丹參不良反應原因篩查的實驗研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2009，20（3）：285

[4]朱立勤，徐彥貴，王屏，等.中藥注射劑不良反應發(fā)生的原因分析[J].中國藥房，2007，18（3）：215-218

編輯/申磊