重癥肺部感染誘發(fā)急性心肌梗死延展1例

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，77歲，主因“發(fā)作性心前區(qū)壓榨樣痛伴喘憋1h”急診入院。既往有高血壓、糖尿病病史10余年，入院查體：BP 110/70 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕羅音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率86次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。雙下肢輕度水腫。急行心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR波且ST段弓背向上抬高0.2～0.5mv，V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.05～0.15mv，Ⅰ、aVL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.4mv。心肌酶學(xué)檢查高于正常值2倍以上。診斷：急性下壁、正后壁心肌梗死。因患者及家屬不同意急診冠脈支架植入術(shù)，給予三聯(lián)抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊及尿激酶靜脈溶栓等治療。溶栓后1h患者胸痛消失，ST段回落>50%，初步考慮溶栓成功，之后心電圖符合心肌梗死的演變規(guī)律，第6d復(fù)查心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線，心肌酶恢復(fù)正常范圍。期間胸痛偶有發(fā)作，考慮梗死后心絞痛，強(qiáng)化調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗凝、預(yù)防冠脈痙攣等治療。第7d患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳少量黃色粘痰，最高溫度達(dá)38.9℃，查體：雙下肺可聞及干濕羅音。查血常規(guī)：白細(xì)胞11.1×109/L、中性粒細(xì)胞百分比77.4%，肺部CT示雙側(cè)肺炎，予以靜滴頭孢西丁鈉抗感染治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞18.89×109/L、中性粒細(xì)胞百分比90.2%，降鈣素原0.111 ng/ml，白介素-6 18.27ng/ml，將抗生素更改為頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉3g靜滴2次/d。期間休息、大便等一般狀況良好，血壓、血糖控制理想，輸液量及速度謹(jǐn)慎控制，并維持水電解質(zhì)酸堿平衡。第10d凌晨2：00患者胸痛再發(fā)，疼痛劇烈，持續(xù)不緩解，伴呼吸困難，查體雙下肺干濕羅音較前加重，考慮并發(fā)急性左心衰，行心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR波且ST段弓背向上抬高0.1～0.25mv，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)呈QS、Qr且ST段弓背向上抬高0.05～0.3mv，心電圖出現(xiàn)再梗后的演變規(guī)律，考慮梗死延展（急性下壁、右室心肌梗死）診斷。再次給予尿激酶靜脈溶栓治療，后因肺部感染加重難以控制，改用亞胺培南西司他丁（默沙東）1g靜滴2/d抗感染治療。經(jīng)5d治療后，病情逐漸穩(wěn)定，胸痛未再發(fā)作。復(fù)查血常規(guī)、感染指標(biāo)及心肌酶均處于正常范圍。復(fù)查心電圖ST段回落至等電位線。

2 討論

急性心肌梗死（AMI）在中、老年多發(fā)，起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是心血管內(nèi)科的急危重癥，若合并肺部感染，死亡率更高，據(jù)統(tǒng)計(jì)1年死亡率達(dá)20%～40%[1-2]，3年死亡率達(dá)36%～52.1%[3]。

梗死延展指同一梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈供血部位的心肌梗死范圍的擴(kuò)大，可表現(xiàn)為心內(nèi)膜下心肌梗死轉(zhuǎn)變?yōu)橥副谛孕募」Ｋ阑蛐募」Ｋ婪秶鷶U(kuò)大到鄰近心肌。梗死延展多發(fā)生在急性心肌梗死后的2～3w內(nèi)，多有梗死后心絞痛。梗死延展是AMI早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率高。

梗死延展的發(fā)生與AMI后心輸出量減少、冠狀動(dòng)脈低灌注、高凝狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈多支病變及側(cè)枝循環(huán)未能及時(shí)建立等因素有關(guān)。而發(fā)生梗死延展后，心肌壞死面積增加，心肌收縮力嚴(yán)重受損，血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響其臨床預(yù)后。為預(yù)防梗死延展的發(fā)生，改善臨床預(yù)后，在AMI早期采取相應(yīng)有效措施是十分必要。

肺部感染是心內(nèi)科常見(jiàn)并發(fā)癥，重癥肺部感染可誘發(fā)或加重急性心肌梗死的發(fā)生或進(jìn)展，考慮可能機(jī)制如下：①肺部感染可引起全身炎性反應(yīng)，炎癥可促使血小板激活和血栓形成[4]，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，Madjid等[5]發(fā)現(xiàn)，急性感染可迅速加重冠狀動(dòng)脈的炎癥，可能引起斑塊不穩(wěn)定和破裂，從而導(dǎo)致AMI的發(fā)生。②肺部感染時(shí)通氣血流比例失調(diào)，使氧合作用減弱，出現(xiàn)低氧血癥，增加心肌氧耗。③肺部感染時(shí)，易心動(dòng)過(guò)速，心率增快舒張期縮短，減少冠狀動(dòng)脈血供；心率加快增加心肌氧耗[6]；且心率升高與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)?？傊尾扛腥究蓪?dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病患者更容易發(fā)生AMI和心臟性猝死。

從這一病例中可得到的經(jīng)驗(yàn)：①在AMI治療的臨床過(guò)程中，梗死延展是其早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率高，梗死后心絞痛是預(yù)示梗死延展的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生足夠重視，應(yīng)采取積的措施，控制心絞痛。②老年人心梗、大面積的心梗、合并糖尿病的心梗及冠脈阻塞的血管未完全再通的心梗，病情進(jìn)展快，應(yīng)加強(qiáng)肺部感染的預(yù)防；若不能排除肺部感染，為安全起見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，從而提高AMI患者救治效果和醫(yī)療質(zhì)量。

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編輯/王敏