短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床研究

摘要：目的 探討短節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折的安全性及臨床療效。方法 自2008年3月～2013年12月采用經(jīng)后路短節(jié)段USS復(fù)位固定，同時經(jīng)椎弓根或椎體后緣球囊擴張骨水泥填入缺損空腔治療老年胸腰椎骨折19例。男16例，女3例。年齡60～82歲，平均65.7歲。受傷至手術(shù)時間3～9d，平均5d。均為單節(jié)段骨折，其中。T11-3例，T12-4例，L1-8例，L2-2例，L3-2例。 依據(jù)骨折分型：壓縮性骨折8例，爆裂性骨折11例。胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重度評分（TLICS）4～9分，平均5.1分；神經(jīng)損傷Frankel分級：B級4例，C級9例，D級5例，E級1例。在側(cè)位X線片對手術(shù)前后的傷椎Cobb角、椎體前緣壓縮百分比、椎體中央壓縮百分比進(jìn)行比較；通過視覺模擬評分（VAS）對手術(shù)前后疼痛進(jìn)行評定。結(jié)果 手術(shù)時間平均4.5 h，平均失血量為320ml。術(shù)后平均隨訪9月。術(shù)中1例發(fā)生骨水泥漏至椎體前外側(cè)，無骨水泥毒性反應(yīng)。本組術(shù)后均無神經(jīng)癥狀或原有神經(jīng)癥狀加劇，無肺栓塞及根性痛發(fā)生。術(shù)后患者腰背痛明顯改善，無斷釘、斷棒、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。傷椎Cobb角由術(shù)前（23.9±9.3）。矯正至術(shù)后（5.2±5.0）。末次隨訪的（6.1±4.8）。椎體前緣壓縮百分比由術(shù)前（41.9±10.9）%恢復(fù)至（4.9±5.1）%末次隨訪的（6.3±5.5）% ；椎體中央壓縮百分比由術(shù)前（38.5±11.1） %恢復(fù)至術(shù)后（7.9±4.9） %末次隨訪的（9.5±4.3）%。VAS 評分由術(shù)前的8.45±0.98恢復(fù)至術(shù)后的3.45±0.94，末次隨訪的3.22±0.91。所有病例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效及腰背部疼痛癥狀。結(jié)論 USS短節(jié)段復(fù)位固定結(jié)合椎體后突成形術(shù)治療胸腰椎骨折不僅能有效地填充椎體內(nèi)骨缺損，可有效防止傷椎高度再丟失和進(jìn)行性后凸畸形，最大程度地保留脊椎運動功能。

關(guān)鍵詞：脊椎骨折；內(nèi)固定器； 老年人；疼痛

胸腰椎骨折臨床常見，后路短節(jié)段固定復(fù)位一直是手術(shù)治療的主流方法。隨著國內(nèi)外臨床研究的深入，后期出現(xiàn)椎體再丟失、內(nèi)固定失敗及脊柱后凸畸形加劇等并發(fā)癥時有報道，究其原因，主要是由于未能對傷椎復(fù)位后形成的類似\"蛋殼樣\"腔隙進(jìn)行有效的填充，從而使脊柱中前柱喪失了結(jié)構(gòu)的完整性和載力的穩(wěn)定性。2008年3月～2013年12月筆者對19例老年例胸腰椎骨折經(jīng)后路短節(jié)段USS復(fù)位固定，同時經(jīng)椎弓根或椎體后緣球囊擴張骨水泥填入缺損空腔內(nèi)，臨床療效顯著。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男16例，女3例。年齡60～86歲，平均63.7歲。骨折部位T11-3例，T12-4例，L1-8例，L2-2例，L3-2例。致傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷6例，重物壓傷4例，2例合并肋骨骨折，5例合并跟骨骨折，1例合并腓骨骨折。術(shù)前神經(jīng)損傷Frankel分級：B級4例，C級9例，D級5例，E級1例。依據(jù)骨折分型：壓縮性骨折8例，爆裂性骨折11例。受傷至手術(shù)時間3～9 d，平均5d。

1.2方法 麻醉后，采用后正中切口，暴露傷椎上下位椎體關(guān)節(jié)突，根據(jù)Weinstein法椎弓根定位，分別在傷椎上下椎體椎弓根置入4枚椎弓根釘，安裝縱桿在C 型臂X 線機監(jiān)視下?lián)伍_復(fù)位，有神經(jīng)癥狀者選擇脊髓壓迫嚴(yán)重或者椎板關(guān)節(jié)突損傷嚴(yán)重的一側(cè)作為減壓側(cè)，切除減壓側(cè)椎板黃韌帶，小心牽開神經(jīng)根以及用脊柱花刀將硬膜前方的骨塊推向前方椎體內(nèi)。去除一側(cè)連接縱桿，將穿刺針通過傷椎椎弓根穿至椎體內(nèi)。插入可擴張球囊，加壓球囊，取出球囊，將牙膏狀骨水泥緩慢注入傷椎內(nèi)，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，操作中一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后中1/4處或有骨水泥滲漏椎體外，此時就應(yīng)當(dāng)立刻停止注射。注射的骨水泥量為2～6ml平均3.5ml。安裝連接縱桿及橫連。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。1.3術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，并予糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)（有脊髓神經(jīng)癥狀病例）及常規(guī)抗骨質(zhì)疏松等藥物治療，切口引流管于48～72h拔除，14d拆線。術(shù)后第2d囑患者主動背伸雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，被動抬高雙下肢及適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1w在胸腰支具保護(hù)站立或行走（雙下肢肌力4級或以上者）。術(shù)后3個月去除支具（需復(fù)查X線片，骨折和植骨融合良好的情況下），加強腰背肌功能鍛煉.

1.4觀察項目與方法 分別于術(shù)后2～4d及末次隨訪時復(fù)查X線片和CT，在側(cè)位X線片上測量傷椎Cobb角、傷椎椎體前緣高度及上下鄰椎前緣高度。傷椎椎體前緣壓縮率=【（上下鄰椎前緣高度-傷椎椎體前緣高度）/上下鄰椎前緣高度】×100%。相同方法測量傷椎中央高度壓縮率。采用視覺模擬評分（VAS）評價術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時療效變化。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級進(jìn)行評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，試驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分別對術(shù)后Cobb角、椎體前緣壓縮百分比、VAS評分與術(shù)前、末次隨訪時結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組均在透視下順利完成手術(shù)。每個椎體注射約4～6ml 骨水泥。平均4.2 ml，手術(shù)時間平均4.5h，平均失血量為320ml。術(shù)后平均隨訪9月。術(shù)中1例發(fā)生骨水泥漏至椎體前外側(cè)，無骨水泥毒性反應(yīng)。本組術(shù)后均無神經(jīng)癥狀或原有神經(jīng)癥狀加劇，無肺栓塞及根性痛發(fā)生。術(shù)后患者腰背痛明顯改善，無斷釘、斷棒、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。傷椎Cobb角由術(shù)前（23.9±9.3）。矯正至術(shù)后（5.2±5.0）。末次隨訪時的（6.1±4.8）。椎體前緣壓縮百分比由術(shù)前（41.9±10.9）%恢復(fù)至術(shù)后（4.9±5.1）%，末次隨訪時的（6.3±5.5）% ；椎體中央壓縮百分比由術(shù)前的（38.5±11.1） %恢復(fù)至術(shù)后的（7.9±4.9）%，末次隨訪時的（9.5±4.3） %。VAS 評分由術(shù)前的8.45±0.98恢復(fù)至術(shù)后的3.45±0.94，末次隨訪的3.22±0.91。術(shù)后結(jié)果與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪時結(jié)果與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。典型病例見圖1。

3討論

胸腰椎骨折大多是軸向負(fù)荷所致的脊柱前中柱損傷，椎體后緣的骨碎片很容易向后突入椎管壓迫脊髓，早期手減壓恢復(fù)椎管形態(tài)及椎體高度，促進(jìn)脊髓及神經(jīng)恢復(fù)。后路手術(shù)因具有簡便、快速及出血少等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用[1]。短節(jié)段固定因其具有固定融合節(jié)段少，有利于脊柱運動的保留與恢復(fù)，逐漸取代了傳統(tǒng)的長節(jié)段固定。但晚期包括斷裂、彎曲、松動等在內(nèi)的內(nèi)固定失敗率，文獻(xiàn)報道則高達(dá)9%～54%[2，3]老年人常存在骨質(zhì)蔬松，更容易出現(xiàn)復(fù)位丟失及后凸畸形。經(jīng)椎弓根撐開間接復(fù)位后，雖然矢狀位X線片上傷椎高度得到恢復(fù)。但壓縮的松質(zhì)骨無法膨脹。原有的骨結(jié)構(gòu)不能恢復(fù)，傷椎內(nèi)存在較大空隙，纖維結(jié)締組織充填，不能達(dá)到完全骨愈合。造成椎體抗壓穩(wěn)定性差，是椎體高度再丟失，椎管容積減少，后凸角增大的主要原因，從而加重神經(jīng)損害及腰背痛[4]。Olerue等[5]認(rèn)為椎體骨折復(fù)位后遺留骨缺損，是導(dǎo)致后期復(fù)位丟失的主要原因。前中柱缺損，則載荷大部分加于后方器械上，早期易導(dǎo)致失效，后期易導(dǎo)致矯正度的丟失。目前許多國內(nèi)外學(xué)者通過椎弓根后路植骨和前路植骨重建存在操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大、患者乃需臥床等待植骨融合后方能負(fù)重等不足。筆者采用經(jīng)后路短節(jié)段USS復(fù)位固定后，經(jīng)椎弓根向缺損部位行球囊擴張骨水泥注入以填充椎體骨折復(fù)位遺留的骨缺損。使椎體前中后柱獲得穩(wěn)定，加之椎弓根固定，患者術(shù)后1w內(nèi)即可下地活動。術(shù)后6個月隨診未出現(xiàn)后凸加重或者內(nèi)固定斷裂，較術(shù)后2w Cobb角以及骨折椎體相對高度無明顯變化。由此可見，USS復(fù)位內(nèi)固定加椎體后凸成術(shù)治療老年胸腰椎骨折，有效地恢復(fù)傷椎的正常高度，矯正畸形，骨水泥灌注成形能充填復(fù)位后的骨缺損，彌補了單純椎弓根釘治療的應(yīng)力集中、容易失敗等缺陷，增加傷椎椎體的承載能力，預(yù)防內(nèi)固定物失敗和椎體高度丟失。術(shù)后傷椎Cobb角、椎體壓縮百分比、椎管矢狀徑占位率及神經(jīng)功能均獲得了良好改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂的現(xiàn)象，且在內(nèi)固定取出后，脊柱矯正度及傷椎高度基本無丟失現(xiàn)象。

在手術(shù)的初期，筆者對各種后路椎體內(nèi)植骨的方法進(jìn)行了臨床上的嘗試。包括經(jīng)椎弓根擴大椎體內(nèi)植入自體骨、同種異體骨等，但術(shù)后CT顯示植骨量相當(dāng)有限，相當(dāng)多的病例顯示只限于椎弓根釘?shù)纼?nèi)植骨填充效果不甚滿意甚至植骨時傷椎內(nèi)的松質(zhì)骨出血從椎弓根溢出，增加手術(shù)的創(chuàng)傷和難度。經(jīng)后路椎管內(nèi)植骨只適合于下腰椎，而對于胸腰段因脊髓牽拉有限則十分的困難，且有人為的加大對椎體后壁完整性的破壞。本術(shù)式一改擴大傷椎椎弓根植骨的做法，根據(jù)骨水泥的可注射性和可塑想特點，通過很小的工作管道即達(dá)到注入椎體填充骨水泥的目的。

骨水泥作為填充材料已有半個世紀(jì)的使用，到目前為止仍是骨科常用的填充材料，其穩(wěn)定性好并無毒副作用，但填充過程中骨水泥滲漏可引起嚴(yán)重后果。PKP在注入骨水泥前通過球囊擴張使骨折椎體高度恢復(fù)，并在椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔，可在低壓下注入粘稠度較高的骨水泥，骨水泥的滲漏率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PVP [6]。預(yù)防骨水泥措施：①注意介入時機選擇，傷后4～5d較好，傷后3～4w則滲透率更低。②穿刺盡量在椎體中部。③注意注射時機，骨水泥注入套管中，待骨水泥呈較粘稠的柱狀并能豎起來為最佳時機。④注射時要盡量降低灌注壓力。⑤選用帶顯影劑骨水泥，灌注時用C 型臂透視監(jiān)視骨水泥的充盈情況，一旦出現(xiàn)滲漏，立即停止灌注。

根據(jù)本組臨床資料研究表明，該方法結(jié)合了椎體加強術(shù)及椎弓根螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點，達(dá)到了三柱穩(wěn)定，能早期功能鍛煉，改善功能，防止后期內(nèi)固定斷裂、彎曲、松動和矯正度丟失，尤其對于老年骨質(zhì)疏松患者，是治療老年胸腰椎骨折的有效方法之一。

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編輯/申磊