鋼板內固定與組合外固定治療復雜性脛骨平臺骨折臨床療效比較分析

摘要：目的 探討鎖定鋼板內固定術與組合外固定支架術兩種手術方式治療脛骨平臺骨折的療效評價。方法 收集了2009年7月～2011年12月我院急診收治85例脛骨平臺骨折患者完整資料，其中行鎖定鋼板內固定術（A組）43例、組合外固定支架術（B組）42例，比較兩組患者術前分型、手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥、臨床功能等方面各項指標。結果 A組平均住院天數、骨折愈合時間少于B組（P<0.05），而B組手術時間、平均出血量、手術并發(fā)癥低于A組（P<0.05），且B組在術后膝關節(jié)功能恢復方面優(yōu)于A組（P<0.05）。結論 兩種手術方式治療復雜性脛骨平臺骨折均取得滿意的復位和固定，且并發(fā)癥少。合理選擇患者手術時機與手術方式，能夠保證患者關節(jié)的穩(wěn)定性，提高膝關節(jié)臨床功能恢復程度。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；鎖定鋼板內固定；組合外固定支架

脛骨平臺骨折多系高能量暴力所致造成膝關節(jié)內翻或外翻，常合并關節(jié)周圍軟組織損傷，正確的處置是決定預后的關鍵，若處理不當易出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬、疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及骨折不愈合等并發(fā)癥[1]。本研究對我院收治85例脛骨平臺骨折采取手術方式進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2009年7月～2011年12月我院85例復雜性脛骨平臺骨折患者的完整資料，男性47例，女性38例，年齡30～45歲（平均35.9±6.5歲）；受傷類型：開放性損傷27例，閉合性損傷58例；致傷原因：道路交通傷38例，高處墜落傷20例，走路摔傷14例，砸壓傷12例；按Sehatzker[2]分型：Ⅲ型37例，Ⅳ型20例，V型18例，Ⅵ型10例。合并損傷：半月板損傷21例，交叉韌帶損傷14例，內側副韌帶損傷23例。根據手術方式分為：鎖定鋼板內固定術（A組）43例及組合外固定支架術（B組）42例。

1.2方法

1.2.1手術方術 A組：根據骨折類型選擇手術切口，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，直視下將骨折復位；對有塌陷骨折者行關節(jié)囊切開，顯露塌陷的關節(jié)面，行關節(jié)面下骨皮質開窗用頂棒撬撥復位。對塌陷骨折復位不滿意者，必要時取自體髂骨或人工骨植骨（自體骨16例，異體骨8例），選擇適當的空心螺釘或鎖定支撐鋼板固定。所用患者均采用有限切開，減少對軟組織損傷，常規(guī)探查半月板。

B組：首先行手法復位或鋼針撬撥復位，復位困難者，獲得良好復位及固定后，在小腿前內側作一小切口，縱向切開骨折端約2～3cm骨膜組織后暴露骨折斷面。自脛骨內側板中心線上距離骨折端約4～5cm處選擇進針點。根據骨折特點，以超關節(jié)活動固定架模擬器測定，沿著定位標記處縱向切開皮膚約1cm，使用直鉗逐層分離皮下組織直至骨膜，接著在套筒定位引導下使用電鉆沿與脛骨骨干垂直方向鉆入直至對側骨皮質后螺釘固定，擰入適當數目的螺釘后拆除模具，裝上固定旋鈕，調整骨折復位滿意后擰緊旋鈕及連接加壓桿，斷端加壓固定，縫合復位切口。

1.2.2術后處理 A組：抬高患肢，術后24h開始進行股四頭肌等長收縮臨床功能鍛煉，48～72h內開始下肢關節(jié)康復器（CPM）功能鍛煉，按照30°～40°開始，30min/次，2次/d，根據具體情況逐漸增加活動度。術后2w左右出院后繼續(xù)進行膝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉，避免下地行走。術后4～6w后根據骨痂生長情況逐漸部分負重功能鍛煉。B組：術后3～5d在床上進行早期簡單的股四頭肌以及踝關節(jié)臨床功能鍛煉。術后3～4w后根據有無跨關節(jié)固定安排臨床鍛煉（無跨關節(jié)固定者其膝關節(jié)恢復可完成屈曲90°，踝關節(jié)功能基本恢復正常；而有跨關節(jié)固定者須進行踝關節(jié)主動鍛煉，術后4～6w根據具體情況可以考慮去除跨關節(jié)固定架并開始膝關節(jié)功能康復訓練）。術后6～8w均可下床行部分負重活動。定期檢查固定器組件穩(wěn)定性，避免支架松動或壓迫皮膚。

1.3觀測指標與評判方法 比較兩組手術在手術時間、術中失血量、住院天數、術后并發(fā)癥（包括傷口深淺部及針孔周圍軟組織感染、內外固定松動、斷裂）、骨折愈合等方面情況，膝關節(jié)功能恢復。術后膝關節(jié)功能恢復采用美國特種外科膝關節(jié)評分標準（HSS）標準評定[3]，HSS評定內容主要包括：對膝關節(jié)活動度、疼痛程度及穩(wěn)定性進行評價，優(yōu)>85分，良>70分，中>60分，差<60分。

1.4統(tǒng)計學分析 所有結果應用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，計數資料采用方差檢驗，組間比較采用成組t檢驗。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術前指標比較鎖定鋼板內固定組與組合外固定支架組間一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術指標比較

2.2.1術后并發(fā)癥A組 深、淺部軟組織感染6例，其中，l例行傷口清創(chuàng)、加強換藥后治愈；另2例并發(fā)急性化膿性骨髓炎經單純引流治療4w效果欠佳，拆除內固定改行外固定支架加滴吸引流3w后痊愈；全膝創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎1例，傷后2年行全膝關節(jié)置換術，關節(jié)功能恢復至90°；B組：4例于術后7d～3個月出現(xiàn)針道口滲出，周圍局部皮膚紅，其中2例在2～3w內出現(xiàn)皮膚壞死，3例出現(xiàn)螺栓松動，經定期清創(chuàng)、加強換藥、必要時植皮等處理創(chuàng)面愈合，無竇道、骨髓炎形成，無骨折斷端移位。兩組均無骨不連發(fā)生。

2.2.2兩組患者的手術時間、平均出血量、住院天數、并發(fā)癥及骨折愈合時間（見表2），A組平均住院天數、骨折愈合時間少于B組（P<0.05），而B組手術時間、平均出血量、手術并發(fā)癥明顯低于A組（P<0.05）。

2.2.3兩組術后膝功能恢復比較 見表3，表4。

2.3A組術后2例患者出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；B組1例出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬。

3討論

復雜性脛骨平臺骨折（脛骨骨干骺端與骨干分離骨折、內髁及雙髁骨折）除具有關節(jié)塌陷、嵌插、骨折斷粉碎等特點外，同時可伴有周圍組織韌帶及半月板損傷等，而關于復雜性脛骨平臺骨折的有效治療已成為臨床治療的重點、難點，若單純采取保守治療，很容易導致關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床多以手術治療為主，但手術難度大、術后并發(fā)癥多。本研究對85例復雜性脛骨平臺骨折采用鎖定鋼板內固定及組合外固定支架術，取得理想的臨床效果，此與國內外研究結果基本一致[4，5]。就兩種手術方式比較而言，各有利弊。

鎖定鋼板內固定兼具普通固定鋼板和內固定支架的雙重功能[6]，具有良好的成角穩(wěn)定性和骨折的整體固定治療效果，住院時間及骨折愈合時間短于組合外固定支架術，但骨折受損組織缺少血液營養(yǎng)支持，再加上內固定手術人為對骨系統(tǒng)微循環(huán)進行破壞，易導致皮膚壞死、骨殘端及內固定鋼板外露、感染，甚至發(fā)生骨髓炎等嚴重并發(fā)癥[7]，所以外固定治療對于不適合做內固定治療的脛骨平臺骨折患者尤為重要，因此其手術并發(fā)癥高于組合外固定支架術，且內固定術較外固定術更具組織破壞性及手術操作復雜性，相應的手術時間及術中出血量亦增加。劉宗超等[8]認為可以借助組合式外固定支架調整支架長度的優(yōu)勢，抵消骨折端間的扭應力和剪力，穩(wěn)定了骨折愈合環(huán)境。

外科治療脛骨平臺骨折的主要目的在于恢復和保持膝關節(jié)的正常功能，主要包括恢復外形輪廓、軸向對線和關節(jié)的穩(wěn)定性三方面[9]。本研究結果表明，組合外固定支架術治療復雜性脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)功能恢復優(yōu)于鎖定鋼板內固定術，尤其對于SchatzkerⅣ～Ⅵ型，外固定術優(yōu)良率明顯高于內固定術，考慮與骨折治療早期外固定保持骨折處及周圍軟組織穩(wěn)定有關，可以保證毛細血管持續(xù)長入損傷部位，此為軟組織和骨折愈合的必備條件之一。另外，組合外固定術不會出現(xiàn)骨折線三維方向的移位，可以允許患者早期下地活動[10]，也可能是促進膝關節(jié)功能恢復的關鍵因素。

本研究手術過程體會，在治療脛骨平臺高能量損傷時，除需要處理骨折之外，重視對骨折端周圍軟組織情況的評估是影響術后恢復程度的關鍵因素[11]。另外，在脛骨平臺骨折治療上應重視恢復膝關節(jié)的靜力性與動力性穩(wěn)定，且保持脛骨平臺完整和膝關節(jié)相關韌帶有效功能，可彌補膝關節(jié)靜力性穩(wěn)定。對膝內外翻畸形一定要糾正，尤其是膝內翻畸形，更應認真整復以恢復下肢軸線和關節(jié)面平整。無論何種治療術后都應早期進行功能鍛煉，促進關節(jié)模造，模造成形的關節(jié)面由纖維軟骨填充并較為平整，可以有效地減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，防止關節(jié)僵硬。

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編輯/王海靜