PCT及CRP在社區(qū)獲得性肺炎中的臨床價值研究

摘要：目的 探討PCT及CRP與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者的診斷，病情嚴重程度和預后的關(guān)系。方法 本文選取180例社區(qū)獲得性肺炎患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 ①根據(jù)是否合并膿毒癥分為非膿毒癥組和膿毒癥組，膿毒癥組CAP患者PCT、CRP水平高于非膿毒癥組（P<0.05）；②根據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況分病情改善組及病情無改善組，CAP患者病情改善組治療后PCT、CRP、APACHEⅡ評分低于治療前水平（P<0.01）；CAP患者病情無改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ差異無顯著性。（P>0.05）。結(jié)論 ①PCT、CRP對判斷肺炎合并膿毒癥有一定應(yīng)用價值，其中PCT優(yōu)于CRP。②動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化有助于判斷肺炎，尤其肺炎伴膿毒癥患者預后，其水平越高，預后越差，與APACHEII等危重系統(tǒng)評分聯(lián)用具有更高的預測價值。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；膿毒癥；前降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；APACHEⅡ評分

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。近年來，由于社會人口老齡化、免疫抑制宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多問題[1]。在CAP的診治中，最關(guān)鍵的一步是初始病情嚴重程度的評估。人們希望找到敏感度、特異度均理想，且方便臨床使用的預警指標，以便對CAP進行早期診斷、及時治療。因此，本研究通過對病例資料回顧性分析，結(jié)合APACHEII評分系統(tǒng)，探討PCT、CRP與CAP的診斷，病情嚴重程度和預后的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1一般資料 于2007年1月～2012年12月在我院呼吸內(nèi)科及ICU住院的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，通過臨床癥狀，相關(guān)實驗室檢查，胸部X線或胸部CT檢查，最終臨床診斷為CAP的患者180例，男88例，女92例，年齡18～98歲，平均（58.1±22.7）歲，診斷均符合中華醫(yī)學會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南標準》[2]。

研究對象分組：①根據(jù)是否合并膿毒癥分為非膿毒癥組和膿毒癥組，其中非膿毒癥組80例，包括單純CAP（無慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、非感染性肺間質(zhì)纖維化、肺部腫瘤等肺部基礎(chǔ)疾病）46例，合并慢性阻塞性肺疾病CAP34例；膿毒癥組100例。膿毒癥的診斷均根據(jù)2001年SCCM/ESlCM/ACCP/ATS/SIS診斷標準（膿毒癥國際共識會議，華盛頓）[3]。②根據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況分病情改善組113例，病情無改善13例，部分病情改善的患者資料完整，只收集了113例，根據(jù)治療后5～7d臨床癥狀、體征、生化檢查、影像學檢查綜合判斷患者病情有無改善。

排除標準：①免疫抑制狀態(tài)患者；②外傷后第1d，外科大手術(shù)后，燒傷，小細胞肺癌，甲狀腺C細胞癌，風濕性疾病，急性栓塞性疾??；③其他系統(tǒng)感染性疾病的患者；④多次因肺炎而入院的患者，選擇首次入院的病歷。

1.2炎癥指標測定 PCT指標測定采用酶聯(lián)熒光法（ELFA），CRP指標測定采用免疫比濁法測定。

1.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（z±s）或中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（IQ）表示。計量資料數(shù)據(jù)先行1-K-S正態(tài)性檢驗，三組間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用單因素方差分析One-wayANOVA，兩兩比較采用LSD法，偏態(tài)分布采用Kruskal.Wallis H檢驗，兩組間數(shù)據(jù)正態(tài)采用t檢驗，偏態(tài)采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。所有數(shù)據(jù)均由SPSSl6.0、Medealcll.3統(tǒng)計軟件完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 收集總病例數(shù)180例，男88例，女92例，年齡18～98歲，平均（58.1±22.7）歲，膿毒癥組CAP患者年齡大于單純CAP組（P<0.01），單純CAP組患者年齡低于合并慢性阻塞性肺疾病組（P<0.01）。兩組間性別構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異。膿毒癥組CAP患者病死率高于非膿毒癥組（P<0.01）。膿毒癥組CAP患者APACHE II評分高于非膿毒癥組（P<0.01），見表1。

2.2 CAP患者炎癥指標與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析 第1dCAP患者PCT、CRP與APACHEⅡ評分具有正相關(guān)性（P<0.05），如圖1～2。

2.3 CAP患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分與肺炎患者預后的關(guān)系

2.3.1 CAP患者病情改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ評分比較 CAP患者病情改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ評分低于治療前水平（P<0.01），見表2。

2.3.2 CAP患者病情無改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ評分比較

CAP患者病情無改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ差異無顯著性（P>0.05），見表3。

3 結(jié)論

膿毒癥（Sepsis）是指微生物入侵機體感染后所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。膿毒癥可發(fā)生在各年齡階段的肺炎患者，但以老年人多見，尤多見60～75歲的患者。根據(jù)Martin等[4]的統(tǒng)計，65歲以上老年人占膿毒癥病例的65.9%，病死率隨著年齡的增大而增加，并指出年齡是病死率的獨立預測因素。本研究共納入膿毒癥患者100例，平均年齡為64.5歲，與上述結(jié)論相近；對于膿毒癥的診斷，處理考慮病史、病癥、體征以及上述的一些危險因素，還可以利用預警指標輔助。

CRP是人類感染急性期反應(yīng)蛋白，是由5個前子粒組成的環(huán)狀五輻性蛋白，分子量為115 kd，每個前子粒包括206個氨基酸。急性炎癥，病毒感染、慢性炎癥反映、梗塞、急性創(chuàng)傷或手術(shù)、燒傷、免疫復合物物沉積等都可能引起CRP升高[5]。由此可見，CRP在診斷細菌感染時特異性不佳。檢測CRP對疾病的診斷雖然特異性不佳，但其濃度上升是各種原因引起的炎癥反應(yīng)和組織損傷的靈敏指標。

血清降鈣素原（PCT）是由116個氨基酸組成的多肽，分子量約為12793Da，是降鈣素的前體，由位于11號染色體的Cale-I基因編碼。1993年法國兒科學家Assicot等研究發(fā)現(xiàn)機體發(fā)生嚴重感染時其PCT水平愈高，感染愈重，預后愈差，首次論證了PCT水平與膿毒癥危重程度的關(guān)系。文獻報道[6]，PCT在鑒別膿毒癥和非感染性SIRS上時較CRP具有更高的靈敏性和特異性，準確性更高，可以作為理想的生化標志物。本研究結(jié)果同樣顯示，PCT在鑒別肺炎伴膿毒癥方面具有更高的靈敏性和特異性。結(jié)果說明，PCT的水平變化與感染的嚴重程度一致，感染越嚴重，水平越高。CRP也能區(qū)別膿毒癥與非膿毒癥患者，但卻不能顯著地區(qū)分膿毒癥的嚴重程度。

陳社安等[7]對比ICU收治的154例危重癥患者，發(fā)現(xiàn)PCT越高，病情越重，持續(xù)升高者提示預后不良，相反，PCT水平下降，說明病情逐漸轉(zhuǎn)好，炎癥和感染得到有效的控制，Oberhoffer等[8]測定242例膿毒癥患者體溫、白細胞計數(shù)、單核細胞HLA-DR表達量及CRP、TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、PCT，邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP、PCT等指標與膿毒癥預后相關(guān)，故通過動態(tài)監(jiān)測PCT、CRP值的變化情況可以判斷肺炎病情緩解情況及預后，同時對抗生素的使用也可以進行有效的指導。

APACHEΠ評分是目前廣泛應(yīng)用的評估危重患者嚴重程度和預后的評分系統(tǒng)，其綜合了患者的12項急性生理學與慢性健康狀況參數(shù)，被認為是評估疾病嚴重程度的指標，并與預后密切相關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果示，PCT與APACHEΠ評分相關(guān)系數(shù)為0.492，CRP與APACHEΠ評分、相關(guān)系數(shù)為0.172，兩者均與APACHEΠ評分呈正相關(guān)，說明PCT、CRP在一定程度上可以評估肺炎的嚴重程度，肺炎越嚴重，兩者水平越高。而PCT的相關(guān)性強于CRP，則進一步說明PCT在反映感染嚴重程度方面的能力優(yōu)于CRP。

本研究存在以下不足：本研究的嚴重膿毒癥、膿毒癥休克患者偏少；由于非細菌感染患者往往合并細菌感染，故本文沒有專門排除這部分患者；合并呼吸系統(tǒng)肺疾病僅挑選了慢性阻塞性肺疾病，略顯單一；由于乳酸需單獨從動脈采用，為減少患者痛苦，本研究沒有檢測乳酸的水平變化，而乳酸水平變化是診斷嚴重膿毒癥的一項輔助指標，但不是必要的指標；國內(nèi)測量體溫習慣測量腋溫，故沒有按APACHEΠ評分規(guī)定檢測直腸溫度，可能會使一部分患者APACHEΠ評分稍低。

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編輯/王敏