防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

摘要：目的 探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFN-A）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 對(duì)C臂透視下閉合復(fù)位PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折12例的療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)隨訪6～12個(gè)月，12例骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間5個(gè)月。按髖關(guān)節(jié)Harris法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)7例，良4例，可1例，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論 閉合復(fù)位PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：閉合復(fù)位內(nèi)固定；防旋股骨近端髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；老年人

隨著人口社會(huì)的老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者家庭的穩(wěn)定和社會(huì)的和諧[1-2]。治療上，以往常采用牽引等保守治療，但患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，而且出現(xiàn)并發(fā)癥較多，病死率高[3]。為此，探尋安全高效的手術(shù)治療方案是學(xué)者們和醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的改進(jìn)，我院2012年11月～2013年11月采用閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFN-A）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折12例，獲得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者12例（男2例，女10例），年齡67～93歲，平均80歲。受傷原因：均為低能量損傷，左側(cè)4例，右側(cè)8例。Evans分型[4]：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例均為閉合性骨折，伴有2種或2種以上的內(nèi)科疾病，其中合并有老年性心瓣膜病伴高血壓病6例，糖尿病伴高血壓病3例，肺部感染伴褥瘡2例，肺部感染伴尿路感染1例。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)大約體重15%骨牽引，對(duì)患者的血容量、氧交換能力以及電解質(zhì)平衡和用藥情況作出判斷，請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診后做好手術(shù)準(zhǔn)備，傷后2～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。患者行全麻或硬膜外麻醉后，平臥于手術(shù)牽引床上，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素1次，C臂X線機(jī)下持續(xù)縱向牽引并內(nèi)旋患肢使骨折閉合復(fù)位。正位圖像上，牽引復(fù)位骨折端，恢復(fù)頸干角，內(nèi)收患肢10°～15°，然后牽引固定；側(cè)位圖像上，糾正骨折端的前后成角，對(duì)于復(fù)位困難者，至少達(dá)到一個(gè)平面上的骨折復(fù)位，通過(guò)主釘?shù)牟迦耄@得另外平面的復(fù)位。在大粗隆定點(diǎn)近端約3 cm處向近端作一長(zhǎng)約5～7 cm的外側(cè)切口，于大粗隆頂點(diǎn)處用空心尖錐開孔，通過(guò)空心尖錐插入導(dǎo)針于髓腔，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視分別確定導(dǎo)針在髓腔中央及與股骨頸平行的位置，取出尖錐，套筒保護(hù)下軟鉆擴(kuò)髓后，沿導(dǎo)針插入主釘，取出導(dǎo)針；在C臂X線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，分別從前后位與側(cè)位計(jì)算螺釘釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離來(lái)確定螺釘?shù)奈恢?，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，通過(guò)瞄準(zhǔn)器擰進(jìn)遠(yuǎn)端固定螺釘。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療和應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓治療。術(shù)后第1d即行患肢CPM功能鍛煉，術(shù)后3～5 d在監(jiān)護(hù)下借助助行器下床活動(dòng)，每4w門診復(fù)查X線1次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，骨折基本愈合后完全負(fù)重。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的功能恢復(fù)與自主癥狀情況，按髖關(guān)節(jié)Harris法[5]評(píng)分療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 12例均未置引流管，無(wú)皮膚壞死、感染，無(wú)頸干角丟失，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，無(wú)褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，12例骨折均愈合，平均愈合時(shí)間5個(gè)月。

2.2評(píng)分 按髖關(guān)節(jié)Harris法[6]評(píng)分：本組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)7例，良4例，可1例，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

PFNA置入的手術(shù)體會(huì)Mereddy等報(bào)道術(shù)中遇到技術(shù)障礙包括主釘植入、螺旋刀片置入、遠(yuǎn)端定位和尾帽擰入。主釘植入時(shí)導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)及方向很重要，進(jìn)釘點(diǎn)從大轉(zhuǎn)子尖端稍偏內(nèi)進(jìn)入，外展6°角進(jìn)入股骨髓腔，因髓內(nèi)釘近端較粗，在維持骨折端對(duì)位的情況下要行近端擴(kuò)髓，不然在進(jìn)釘時(shí)易引起骨折端分離，股骨頸內(nèi)翻，股骨髓腔不需要擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘時(shí)要沿導(dǎo)針反復(fù)螺旋推入，用錘子擊打可能造成股骨干骨折、股骨近端粉碎加重、斷端分離。鉆入股骨頸導(dǎo)針前要拔出股骨干內(nèi)導(dǎo)針，早期行固定時(shí)曾經(jīng)因?yàn)闆]有拔出導(dǎo)針導(dǎo)致股骨頸導(dǎo)針位置偏離，斷針情況。置入抗旋轉(zhuǎn)刀片螺釘時(shí)只需鉆透股骨干外側(cè)皮質(zhì)，股骨頸內(nèi)骨質(zhì)保留有利于增加抗旋釘鉚合力。注意保持轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)對(duì)位，此位置骨質(zhì)對(duì)位不良，易造成髖內(nèi)翻發(fā)生。因PFNA為髓內(nèi)固定，支撐力較強(qiáng)，為避免增加創(chuàng)傷，小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定。

綜上所述，采用PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可有效防止骨折的旋轉(zhuǎn)、短縮、髖內(nèi)翻畸形，股骨頭的切割等并發(fā)癥的發(fā)生，具有很好的生物力學(xué)特性，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意。

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編輯/王敏