局部中晚期食管癌實(shí)施臨床路徑的初步研究

摘要：目的 通過(guò)觀察臨床路徑在初治局部中晚期食管癌的應(yīng)用效果，探討基層醫(yī)院制訂及實(shí)施臨床路徑的可行性。方法 選取2011年5月～2012年4月在潮州市潮州醫(yī)院初治局部中晚期食管癌患者60例，分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方法，觀察組按制定的臨床路徑實(shí)施日常診療工作。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組在住院時(shí)間及住院費(fèi)用上均明顯下降，而在患者的滿意度方面則明顯提高。結(jié)論 在基層醫(yī)院中實(shí)施臨床路徑，可以降低醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，值得推廣。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；臨床路徑；食管癌

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）起源于美國(guó)，又稱關(guān)鍵性路徑（Critical Paths），指由醫(yī)生、護(hù)士或其他工作人員，對(duì)于一個(gè)特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間所采取的經(jīng)過(guò)最佳排序的措施[1]。CP采用簡(jiǎn)單明了的方式將常見(jiàn)診療與護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，既可以降低醫(yī)療成本又可保證醫(yī)療質(zhì)量，更好的服務(wù)于病患，已成為應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式[2]。隨著試點(diǎn)和推廣工作的展開(kāi)，我國(guó)很多公立醫(yī)療衛(wèi)生單位已經(jīng)開(kāi)始制定實(shí)施臨床路徑，但在基層醫(yī)院中臨床路徑的實(shí)施情況相關(guān)報(bào)道較少。我院于2011年5月開(kāi)始對(duì)局部中晚期食管癌制定實(shí)施CP，初步效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月～2012年4月來(lái)我院診治并經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)及病理確診為局部中晚期食管鱗癌患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組（各30例）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的年齡、性別、文化程度、病變部位、病理和分期情況（參考中國(guó)非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組2009年制定的《非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[3]）分布均衡（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法 兩組均以《NCCN 2009食管癌臨床實(shí)踐指南-中國(guó)版》規(guī)范化治療為基礎(chǔ)。觀察組按制定的臨床路徑實(shí)施治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)醫(yī)療方法進(jìn)行治療。參照2009年衛(wèi)生部頒布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院自身實(shí)際情況作適當(dāng)修改，從確診到治療結(jié)束，將診療項(xiàng)目制成標(biāo)準(zhǔn)化的CP表（從對(duì)象到入院第1～50 d應(yīng)完成的工作項(xiàng)目及醫(yī)囑內(nèi)容，評(píng)價(jià)1次/6個(gè)月，修訂1次/年。）此表細(xì)化到就醫(yī)的個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)嚴(yán)格按CP表執(zhí)行。如患者病情發(fā)展按表中預(yù)期，則正常執(zhí)行；如有變化需仔細(xì)記錄分析原因并在相應(yīng)處理。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者在住院費(fèi)用、住院天數(shù)、對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度及對(duì)疾病的認(rèn)知，自制疾病認(rèn)知掌握評(píng)價(jià)表（50項(xiàng)問(wèn)答）和滿意度調(diào)查表（15項(xiàng)醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià)和15項(xiàng)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)），調(diào)查在出院前統(tǒng)一進(jìn)行，分?jǐn)?shù)與評(píng)價(jià)效果成正比。療效評(píng)價(jià)參照 WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為 CR， PR， SD 和PD，毒副反應(yīng)按 WHO 標(biāo)準(zhǔn)分為 0～Ⅲ級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件分析，組間比較采用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組間住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、疾病認(rèn)知和滿意度的分析 較對(duì)照組，觀察組明顯縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，提高了患者的滿意度及對(duì)疾病的認(rèn)知掌握程度，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者近期療效及不良反應(yīng)分析 對(duì)照組和觀察組的近期療效總有效率無(wú)顯著差異（90% va.86.6%，P>0.05），不良反應(yīng)也無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表3、4。

3討論

3.1 CP在局部中晚期食管癌患者初治中可縮短住院天數(shù)并減少住院費(fèi)用。國(guó)內(nèi)外研究表明，應(yīng)用CP既保證了醫(yī)療效果，又能降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[4-5]。潮汕地區(qū)為食管癌的高發(fā)區(qū)，近年我院收治的局部中晚期食管癌患者日益增多。既往傳統(tǒng)治療，多數(shù)基于主管醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)制定治療方案，隨意性大，造成了患者住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)高。CP把治療流程標(biāo)準(zhǔn)化、日程化，讓患者按時(shí)按需的接受檢查治療，減少人為因素的干擾，從而縮短了患者的住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。本研究觀察組比對(duì)照組住院天數(shù)減少3 d（P=0.006），住院費(fèi)用減少約2000元（P=0.007），達(dá)到初步的研究目的。

3.2 CP能更早發(fā)現(xiàn)治療副作用，提高患者滿意度 CP應(yīng)用的核心是通過(guò)流程的確定將醫(yī)療過(guò)程規(guī)范化，使診療活動(dòng)細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，有序進(jìn)行[6]。由于把治療流程細(xì)化到天，CP能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的毒副作用，更早的進(jìn)行干預(yù)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為，減少隨意性，從而提高了患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，在不良反應(yīng)發(fā)生率上，兩組間無(wú)明顯差別（P>0.05），但觀察組能更早期地發(fā)現(xiàn)和處理治療相關(guān)的副作用；與對(duì)照組相比，觀察組患者的滿意度明顯提高（P=0.007）。

3.3 CP適合在基層醫(yī)院推廣實(shí)施 相比于大醫(yī)院，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的水平參差不齊，特別是低年資的醫(yī)護(hù)人員，在疾病的診治過(guò)程中經(jīng)常根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)隨意制定治療方案，難免引起治療缺陷甚至醫(yī)療差錯(cuò)。CP將診療工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化[7]，避免治療的隨意性，使得醫(yī)護(hù)人員（尤其是年資較低的醫(yī)護(hù)人員）的診治行為得到規(guī)范，使其可在短時(shí)間內(nèi)掌握診療規(guī)范；另外，基層醫(yī)院是公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)力量，是廣大群眾就醫(yī)的主要場(chǎng)所，隨著我國(guó)醫(yī)保體系的不斷推進(jìn)，到基層醫(yī)院就診的患者將越來(lái)越多，在基層醫(yī)院推廣實(shí)施CP，有利于提升醫(yī)院的綜合診治水平，縮小與大醫(yī)院之間的差距，使廣大人民群眾能就地解決醫(yī)療問(wèn)題，減少大醫(yī)院人滿為患的困局，有效緩解\"看病難、看病貴\"的問(wèn)題。

綜上，CP在發(fā)達(dá)國(guó)家已得到普遍推廣應(yīng)用，在我國(guó)各大醫(yī)院也已方興未艾，作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，其在醫(yī)療資源調(diào)配、醫(yī)療質(zhì)量提高方面發(fā)揮著重要作用。本研究的初步結(jié)果顯示，CP是一種值得推廣的模式，在基層醫(yī)院實(shí)施CP，不僅明顯縮短了患者的平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，提高了患者與家屬滿意度，而且能規(guī)范基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的診療行為，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，各醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定合適的CP以求更好的服務(wù)于患者。

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編輯/張燕