腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）在腹股溝疝中的應(yīng)用。方法 對(duì)2011年6月～2014年5月在我院普外科行TEP的62例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 60例順利完成TEP手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間：單側(cè)60min，雙側(cè)100min；術(shù)中平均出血量35ml；術(shù)后并發(fā)癥：陰囊血腫7例，切口下方積液2例，暫時(shí)性神經(jīng)感覺異?；颊?例，尿潴留患者1例，所有患者無腹腔內(nèi)臟器損傷；術(shù)后平均疼痛時(shí)間40min；平均住院時(shí)間5d；隨訪2～36個(gè)月，復(fù)發(fā)2例。結(jié)論 TEP術(shù)式疝修補(bǔ)術(shù)具有不容置疑的優(yōu)勢(shì)，治療效果好、損傷小、恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用，但需要準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)癥，避免盲目應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；腹膜外；疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

腹腔鏡應(yīng)用于疝外科已有20多年，由于其沒有進(jìn)一步破壞已有缺陷的腹股溝管結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[1]，現(xiàn)被普外科工作者普遍接受。目前，腹腔鏡治療腹股溝疝主要方式包括：腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法（IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法（TAPP）及完全腹膜外疝修補(bǔ)法（TEP）。IPOM及TAPP法由于需要進(jìn)入腹腔，破壞了腹膜的完整性，使?jié)撛诓l(fā)癥的發(fā)生率增加，而TEP無需腹腔，完全在腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，避免了上述兩種手術(shù)的缺陷，是腹腔鏡治療腹股溝疝比較理想的治療手段[2]。我院自2011年6月～2014年5月62例腹股溝疝患者行TEP治療，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2011年6月～2014年5月在我院普外科行TEP的患者62例，平均年齡53.4歲（23～73），男性29例，女性5例，疝分類：腹股溝斜疝31例，直疝3例，單側(cè)疝28例，雙側(cè)疝6例，原發(fā)疝32例，復(fù)發(fā)疝2例。所有患者均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2方法 采用硬膜外或全麻，病人取仰臥位，頭高腳低15～30°，于臍下2cm處做切口分離至腹膜前，用手指沿腹直肌后鞘向下作鈍性分離后，直接插入腹腔鏡沿該間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)分離，拔除腹腔鏡后插入帶氣囊的Trocar分離擴(kuò)大腹膜前間隙，再分別于臍與恥骨連線中上及中下1/3處穿刺Trocar，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志后處理疝囊，置入足夠大補(bǔ)片，覆蓋腹股溝區(qū)，攤平后釘合固定。

1.3觀察指標(biāo) 臨床觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2結(jié)果

60例順利完成TEP手術(shù)，1例在疝囊分離過程中腹膜破裂造成氣腹形成后轉(zhuǎn)TAPP，1例轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間：單側(cè)60min，雙側(cè)100min；術(shù)中平均出血量35ml；術(shù)后并發(fā)癥：陰囊血腫7例（局部穿刺后治愈），切口下方積液2例，暫時(shí)性神經(jīng)感覺異?；颊遧例，尿潴留患者1例（予以導(dǎo)尿2d后緩解），所有患者無腹腔內(nèi)臟器損傷；術(shù)后平均疼痛時(shí)間40min；平均住院時(shí)間5d；隨訪2～36個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，1例行開放修補(bǔ)術(shù)，1例行TAPP。

3討論

目前，腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)沒有\(zhòng)"金標(biāo)準(zhǔn)\"術(shù)式，具體選擇和應(yīng)用上仍有爭(zhēng)議[3]。自從1992年McKernan等[4]首次介紹了TEP治療腹股溝疝以來，其在我國腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中得以廣泛應(yīng)用，其修補(bǔ)層次及原理是加強(qiáng)肌恥骨孔的腹膜前修補(bǔ)，2009年，歐洲疝協(xié)會(huì)制訂的《成人腹股溝疝治療指南》中重點(diǎn)推薦TEP術(shù)式[5]。隨著TEP在疝外科中的應(yīng)用，其安全性及有效性已逐漸被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可。本研究通過對(duì)我院62例腹股溝疝患者行TEP資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)TEP在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中具有良好的治療效果，現(xiàn)根據(jù)本研究體會(huì)對(duì)TEP原理、術(shù)式選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）、及手術(shù)技巧作相關(guān)分析。

3.1 TEP修補(bǔ)術(shù)原理[6] TEP手術(shù)原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，TEP改變了手術(shù)入路，不經(jīng)過腹腔，完全在腹膜外操作，網(wǎng)片置于腹膜外修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損，避免了對(duì)腹腔的干擾及腸粘連。

3.2術(shù)式選擇 結(jié)合我們行TEP治療體會(huì)及復(fù)習(xí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組于2012年制訂公布了《成人腹股溝疝診療指南》、《腹壁切口疝診療指南》及歐洲疝學(xué)會(huì)發(fā)布的《歐洲成人腹股溝疝治療指南（2009版）》，我們認(rèn)為TEP在臨床上主要適用于三類患者群體：①腹橫筋膜薄弱患者，如直疝、復(fù)合疝、高齡、高腹內(nèi)壓等，可首選TEP；②雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝患者，對(duì)于雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝，TEP是理想的術(shù)式。雙側(cè)腹股溝疝患者，TEP并不增加住院費(fèi)用，且切口小，能夠減少患者的痛苦；復(fù)發(fā)疝患者，我國《指南》認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)疝治療應(yīng)避開前次手術(shù)的入路和層次，不必解剖原瘢痕組織，TEP手術(shù)簡單易行，可有效減少腹股溝區(qū)血管和神經(jīng)的損傷[7]。同樣，歐洲《指南》對(duì)雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝亦積極推薦TEP。③部分有特殊需求的患者：對(duì)于臨床中部分患者痛閾低、對(duì)美觀要求高以及要求盡快恢復(fù)正?；顒?dòng)的也應(yīng)該積極推薦TEP。

TEP與其他腹腔鏡技術(shù)一樣都需要熟練、高超的操作技術(shù)，且其學(xué)習(xí)曲線長，在學(xué)習(xí)的前期，手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率亦相對(duì)較高，在開始實(shí)施該技術(shù)時(shí)，我們的手術(shù)時(shí)間將近2h，手術(shù)非常困難，對(duì)于初學(xué)者能在有該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，有利于縮短學(xué)習(xí)曲線，迅速掌握該手術(shù)。

3.3手術(shù)技巧[8] 首先，TEP顧名思義完全腹膜外疝修補(bǔ)，因此，是否能成功建立腹膜外間隙是關(guān)系手術(shù)成敗關(guān)鍵步驟之一，我們認(rèn)為可以經(jīng)腹直肌后鞘入路進(jìn)入腹膜前問隙，由于腹直肌后鞘易于辨認(rèn)，質(zhì)韌不易分離穿破入腹腔，由此入路進(jìn)入簡單而易于實(shí)施。其次，解剖標(biāo)志的良好識(shí)別是關(guān)系手術(shù)成功的又一重要環(huán)節(jié)，如損傷腹壁下動(dòng)靜脈、膀胱甚至股血管，我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)分離時(shí)，Cooper韌帶是最易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，以此韌帶為標(biāo)志，向外側(cè)分離很容易找到腹股溝韌帶，向外上方分離可以找到腹壁下血管，腹壁下血管外側(cè)可以找到精索及內(nèi)環(huán)口，另外，需要注意的是不應(yīng)在恥骨疏韌帶平面下方分離，以免損傷股動(dòng)靜脈。

綜上所述，TEP術(shù)式疝修補(bǔ)術(shù)具有不容置疑的優(yōu)勢(shì)，治療效果好、損傷小、恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用，但需要準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)癥，避免盲目應(yīng)用。

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編輯/申磊