醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)實(shí)踐課教學(xué)模式的構(gòu)建與應(yīng)用

摘要： 診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科，為提高診斷學(xué)實(shí)踐課的教學(xué)質(zhì)量，我臨床教學(xué)管理中心構(gòu)建了帶教老師集體備課，統(tǒng)一規(guī)范體格檢查手法，學(xué)生通過(guò)正常體格檢查示范互練，床邊見(jiàn)習(xí)等實(shí)踐課學(xué)習(xí)，建立了適合我院的診斷學(xué)臨床教學(xué)模式，使診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)科學(xué)化、規(guī)范化，對(duì)教、學(xué)、管三方均起到極大的推動(dòng)作用，提高了診斷學(xué)實(shí)踐課的教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：診斷學(xué)教學(xué)；實(shí)踐課；臨床見(jiàn)習(xí)；教學(xué)模式

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程。是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科過(guò)渡的重要必修課。該課程實(shí)踐性、技術(shù)性強(qiáng)，學(xué)習(xí)時(shí)要求老師傳授和學(xué)生掌握、記憶的內(nèi)容多，需通過(guò)實(shí)踐反復(fù)練習(xí)才能掌握的理論點(diǎn)多。診斷學(xué)教學(xué)中實(shí)踐課是理論聯(lián)系實(shí)際的關(guān)鍵，實(shí)踐課質(zhì)量的好壞將直接影響每一個(gè)醫(yī)學(xué)生今后的臨床思維和實(shí)踐能力[1]。同時(shí)，伴隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生人數(shù)多，患者的主動(dòng)配合意識(shí)下降，而自我保護(hù)、維權(quán)意識(shí)上升，診斷學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)困難加劇的現(xiàn)實(shí)矛盾。從2009年2月起，我中心對(duì)五年制醫(yī)學(xué)生的診斷學(xué)實(shí)踐課教學(xué)內(nèi)容安排等進(jìn)行了改革，構(gòu)建了新的教學(xué)模式?，F(xiàn)將我中心5年來(lái)診斷學(xué)實(shí)踐課教學(xué)模式與應(yīng)用介紹如下，供同行參考。

1 根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，合理安排診斷學(xué)實(shí)踐課的內(nèi)容

與診斷學(xué)110學(xué)時(shí)理論課教學(xué)同步，本中心設(shè)計(jì)了64學(xué)時(shí)共計(jì)20次的實(shí)踐課，包括問(wèn)診見(jiàn)習(xí)1次，正常體格檢查互練（基本檢查方法、頭頸部檢查、胸部及肺檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)等檢查、全身體格檢查）7次，異常體征見(jiàn)習(xí)（呼吸科、心內(nèi)科、消化科各2次、血液科或內(nèi)分泌各1次）8次、心電圖見(jiàn)習(xí)1次，臨床檢驗(yàn)見(jiàn)習(xí)2次，骨髓檢查見(jiàn)習(xí)1次，病歷書(shū)寫(xiě)見(jiàn)習(xí)1次。正常體格檢查互練、心電圖見(jiàn)習(xí)在臨床技能模擬培訓(xùn)中心進(jìn)行，問(wèn)診見(jiàn)習(xí)、異常體征見(jiàn)習(xí)、臨床檢驗(yàn)、骨髓檢查見(jiàn)習(xí)、病歷書(shū)寫(xiě)在相應(yīng)科室進(jìn)行[5]。我中心編排課表時(shí)將實(shí)踐課（包括實(shí)訓(xùn)互練和臨床見(jiàn)習(xí)）合理的穿插在理論課中，充分保持其同步性，便于學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，提高教學(xué)效果。

2 按時(shí)間節(jié)點(diǎn)，做好診斷學(xué)實(shí)踐課前教、學(xué)、管三方的準(zhǔn)備工作

班級(jí)管理秘書(shū)于診斷學(xué)實(shí)踐課前1w進(jìn)一步落實(shí)各科室?guī)Ы汤蠋?，并與學(xué)員隊(duì)溝通，對(duì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生進(jìn)行分組等，班級(jí)管理秘書(shū)負(fù)責(zé)收集、整理相關(guān)見(jiàn)習(xí)資料，如見(jiàn)習(xí)要求及注意事項(xiàng)、見(jiàn)習(xí)輪轉(zhuǎn)表、學(xué)生分組表、老師聯(lián)系表、全身體格檢查內(nèi)容、流程及注意事項(xiàng)、見(jiàn)習(xí)日志書(shū)寫(xiě)格式、示范住院病歷、師生雙方見(jiàn)習(xí)質(zhì)量調(diào)查表等以便在即將召開(kāi)的師生見(jiàn)面會(huì)上下發(fā)給參會(huì)師生。在臨床見(jiàn)習(xí)前4～5d組織召開(kāi)師生見(jiàn)面會(huì)，要求各位帶教老師、學(xué)生代表（包括課代表、小組長(zhǎng)、學(xué)習(xí)部長(zhǎng)）、學(xué)員隊(duì)管理干部三方同時(shí)參加。見(jiàn)面會(huì)由診斷學(xué)教研室主任主持，主任負(fù)責(zé)介紹各位教員、會(huì)議議題、召開(kāi)會(huì)議的目的，對(duì)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中教、學(xué)、管三方的要求及注意事項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明，三方就臨床見(jiàn)習(xí)提出自己的想法、觀點(diǎn)和要求，最后達(dá)成共識(shí)。為診斷學(xué)實(shí)踐課的順利實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。

3 注重集體備課，統(tǒng)一體格檢查手法

班級(jí)管理秘書(shū)于診斷學(xué)實(shí)踐課前3～4d組織每個(gè)年級(jí)的帶教老師進(jìn)行體格檢查手法的統(tǒng)一規(guī)范和培訓(xùn)。我中心均安排半天時(shí)間對(duì)問(wèn)診的方法與技巧、體格檢查基本方法、病歷書(shū)寫(xiě)等進(jìn)行專題講座，并對(duì)正常體格檢查內(nèi)容（一般檢查、頭頸部檢查、胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查等）進(jìn)行系統(tǒng)的查體手法示教。通過(guò)講解示范、集體備課對(duì)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教老師統(tǒng)一了理論認(rèn)識(shí)，規(guī)范體格檢查手法，充分發(fā)揮了以老帶新，互幫互學(xué)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到共同進(jìn)步的目的。

4 實(shí)踐中結(jié)合多種教學(xué)方法和手段，提高診斷學(xué)實(shí)踐課效率和質(zhì)量

4.1 觀看錄像教學(xué) 每次體格檢查互練前帶教老師和學(xué)生均需先觀看相關(guān)錄像內(nèi)容。因?yàn)閷W(xué)生學(xué)習(xí)體格檢查操作技術(shù)有賴于老師規(guī)范、準(zhǔn)確的示范與指導(dǎo)，即使經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，不同的老師也不可避免的在操作技術(shù)上存在差別。而錄像教學(xué)，能夠使學(xué)生學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的操作動(dòng)作。而且，一些典型的異常陽(yáng)性體征和常見(jiàn)病例只能通過(guò)觀看錄像進(jìn)行了解和學(xué)習(xí)。

4.2 示范互練教學(xué) 體格檢查教學(xué)中采用最多的教學(xué)方法是講解示范教學(xué)，老師必須將理論與示范緊密結(jié)合起來(lái)，老師要提出實(shí)踐操作的具體方法和要求，對(duì)學(xué)生要精講，做到突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容要細(xì)講細(xì)演，或者分步、重復(fù)演示，使之由難變易，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)和動(dòng)手的興趣。讓學(xué)生明白每次互練課所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)是什么，學(xué)生邊操練邊討論交流，進(jìn)行合作探究學(xué)習(xí)，以達(dá)到互相切磋、互相幫助、互相帶動(dòng)、共同提高的目的。具體步驟為：首先每次正常體格檢查互練前要求選1名學(xué)生為被檢查者，老師邊講邊示教檢查法（包括檢查的內(nèi)容、順序、方法及臨床意義），講解中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)，要盡量做到語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔、生動(dòng)形象，使學(xué)生易記、易領(lǐng)會(huì)、易操作，示范動(dòng)作要慢、要準(zhǔn)確、規(guī)范，讓學(xué)生看得清，也可以先講解再示范。示范講解同時(shí)要注意情感教學(xué)目標(biāo)的設(shè)立，逐步培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)道德素養(yǎng)。然后學(xué)生2人一組相互檢查，教員巡視指導(dǎo)，糾正不正確手法，及時(shí)答疑，最后教員將互練中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題小結(jié)講評(píng)。

4.3 多媒體教學(xué) 心肺聽(tīng)診模型及電子標(biāo)準(zhǔn)化患者，用于心肺聽(tīng)診及腹部觸診的模擬教學(xué)。心肺聽(tīng)診模型能將正常、異常心肺聽(tīng)診音用動(dòng)畫(huà)的形式表現(xiàn)出來(lái)，方便了學(xué)生學(xué)習(xí)。利用電子標(biāo)準(zhǔn)化患者可讓學(xué)生充分練習(xí)腹部檢查中的各項(xiàng)內(nèi)容，體會(huì)各種陽(yáng)性體征的表現(xiàn)。同學(xué)們可以反復(fù)觀摩、練習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果[3]。

4.4 床邊教學(xué) 經(jīng)過(guò)體格檢查實(shí)訓(xùn)互練、模擬人等教學(xué)后，學(xué)生到相關(guān)科室進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，要求各帶教老師提前1d準(zhǔn)備典型病例及相關(guān)資料，每小組學(xué)生（5～6人）由老師指導(dǎo)患者體格檢查 （選1名患者），通過(guò)查體，學(xué)生掌握查體的方法與技巧，記住查體的內(nèi)容和陽(yáng)性體征，學(xué)生經(jīng)過(guò)異常體征見(jiàn)習(xí)，掌握了各系統(tǒng)疾病陽(yáng)性體征及其臨床意義，進(jìn)一步建立了臨床思維方式，增強(qiáng)課堂學(xué)習(xí)效果。每次見(jiàn)習(xí)學(xué)生均需按要求書(shū)寫(xiě)見(jiàn)習(xí)日志（包括見(jiàn)習(xí)內(nèi)容和見(jiàn)習(xí)小結(jié)與體會(huì)），見(jiàn)習(xí)完畢，每位學(xué)生必須書(shū)寫(xiě)1份完整的住院病歷，由各帶教老師修改評(píng)分，并找出共同存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題，討論病歷書(shū)寫(xiě)要求，結(jié)合病歷介紹成立診斷的步驟與方法。最后由班級(jí)管理秘書(shū)進(jìn)行成績(jī)登記、存檔。

5 實(shí)踐課學(xué)習(xí)效果

5.1 教、學(xué)互評(píng)見(jiàn)習(xí)質(zhì)量調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果 通過(guò)2006～2008級(jí)五年制本科學(xué)生診斷學(xué)實(shí)踐課的組織、實(shí)施，每個(gè)年級(jí)學(xué)生實(shí)踐課結(jié)束后對(duì)教學(xué)雙方進(jìn)行質(zhì)量調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明，每位帶教老師平均得分95.10～98.83分，每組見(jiàn)習(xí)學(xué)生平均得分93.22～96.32分。

5.2 學(xué)生書(shū)寫(xiě)見(jiàn)習(xí)日志、見(jiàn)習(xí)病歷及操作考試成績(jī) 在診斷學(xué)實(shí)踐新模式的教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)生書(shū)寫(xiě)見(jiàn)習(xí)日志、見(jiàn)習(xí)病歷及操作考試平均成績(jī)見(jiàn)表1[4]。

我中心通過(guò)5年的診斷學(xué)實(shí)踐課模式的改革和探索，對(duì)帶教老師的培養(yǎng)形成了一套規(guī)范、實(shí)用的培訓(xùn)方式，同時(shí)也為各科室培訓(xùn)出一批固定、帶教經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、綜合素質(zhì)較高的師資隊(duì)伍；醫(yī)學(xué)生通過(guò)反復(fù)多次的診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，加深和鞏固了理論知識(shí)，逐步掌握了問(wèn)診的方法、技巧及注意事項(xiàng)，規(guī)范了體格檢查手法，能將問(wèn)診和體格檢查資料進(jìn)行整理，運(yùn)用臨床診斷思維方法，提出初步診斷，寫(xiě)出符合要求的完整病歷。對(duì)各科常見(jiàn)病、多發(fā)病的癥狀、體征及其實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（心電圖、影像、超聲、核素、內(nèi)鏡等）的臨床意義有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。通過(guò)帶教老師的言傳身教，培養(yǎng)了學(xué)生的愛(ài)傷觀念，樹(shù)立了學(xué)生敬業(yè)愛(ài)崗的理念；在教、學(xué)互評(píng)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題與不足，老師、學(xué)生、班級(jí)管理秘書(shū)三方有效溝通、協(xié)調(diào)，增加了老師帶教的積極性，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高了診斷學(xué)實(shí)踐課教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也提高了我中心診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)管理水平。但在具體實(shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了不少不足，如示范互練時(shí)學(xué)生每組人數(shù)偏多，影響老師對(duì)每個(gè)學(xué)生的查體手法嚴(yán)格把關(guān)；典型病例少，個(gè)別患者不愿配合見(jiàn)習(xí)學(xué)生問(wèn)診、查體而影響學(xué)生的積極性；學(xué)生見(jiàn)習(xí)日志與病歷書(shū)寫(xiě)存在互相抄襲現(xiàn)象而無(wú)法客觀評(píng)價(jià)；操作考試項(xiàng)目偏少涉及面偏窄無(wú)法考核每位學(xué)生是否已全面掌握各項(xiàng)操作技能等問(wèn)題，在以后的診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中，我中心將加大各環(huán)節(jié)的管理、評(píng)價(jià)、考核力度，堅(jiān)持\"教為主導(dǎo)，學(xué)為主體，練為主線\"的教學(xué)理念，構(gòu)建和諧的\"師生學(xué)習(xí)共同體\"，切實(shí)提高每位帶教老師的臨床教學(xué)水平和每個(gè)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力，因此，可以說(shuō)醫(yī)學(xué)生通過(guò)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，開(kāi)啟了打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙[5，6]。

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編輯/許言