淺談冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或者阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，歐美國(guó)家每年有800萬人患病，每年約有60萬人死于本病，占人口死亡數(shù)的1/3之多，占心臟病死亡總數(shù)的50%～70%。

由于各種導(dǎo)管器械設(shè)備的改進(jìn)，造影技術(shù)的提高以及操作步驟的標(biāo)準(zhǔn)化，大大提高了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的成功率和安全性，盡管各種新型無創(chuàng)性診斷影像技術(shù)不斷進(jìn)展，但冠狀動(dòng)脈造影術(shù)仍然是臨床上診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。通過冠狀動(dòng)脈造影可以直接顯示冠狀動(dòng)脈病變并確定其部位和程度，左心室造影可以顯示左心室外形，室壁運(yùn)動(dòng)功能，有無心肌梗死并發(fā)的室壁瘤以及機(jī)械性并發(fā)癥，通過左心導(dǎo)管的檢查，可為臨床醫(yī)生提供確切的診斷依據(jù)，從而制定診療方案。

1 冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)證

1.1用于診斷目的的適應(yīng)證

1.1.1胸痛癥狀不典型，臨床上難以確診的患者，應(yīng)行冠脈造影，以明確診斷。

1.1.2原因不明的心臟擴(kuò)大，室性心動(dòng)過速，心力衰竭，心電圖出現(xiàn)異常Q波等，應(yīng)行冠脈造影，以明確診斷。

1.1.3無癥狀但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，尤其是多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于等于2mm，或運(yùn)動(dòng)時(shí)抬高大于等于2mm，血壓下降大于10mmHg，出現(xiàn)室性心動(dòng)過速者以及原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功者，應(yīng)行冠脈造影，以明確診斷。

1.2用于治療目的的適應(yīng)證 臨床上冠心病診斷明確的患者，當(dāng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）時(shí)，需要先行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，確定病變部位，評(píng)估狹窄程度，以確定治療方案。

1.2.1急性心肌梗死 當(dāng)急性心肌梗死出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)急診進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。①發(fā)病小于12h的急性ST段抬高心肌梗死，或時(shí)間已經(jīng)超過12h但仍有胸痛，擬行急診冠脈介入治療使梗死相關(guān)血管再通時(shí)。②急性心肌梗死并發(fā)心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下，急診冠脈造影，若病變適宜，可行冠脈介入治療，若病變累及多支血管，可行急診CABG。③急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂等機(jī)械并發(fā)癥，出現(xiàn)心源性休克或急性肺水腫，內(nèi)科治療仍不能使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，擬行急診外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)行急診冠脈造影，以了解病變血管及間隔穿孔部位，為手術(shù)方案提供依據(jù)。④心肌梗死后反復(fù)心絞痛患者，是及早驚醒冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的指征。⑤急性非ST段抬高性心肌梗死高危患者，血肌鈣蛋白升高，新近再發(fā)ST段壓低，心功能衰竭，有持續(xù)性室性心動(dòng)過速，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，既往PCI（6個(gè)月內(nèi)）和CABG病史者，有急診冠脈造影術(shù)指征。

1.2.2穩(wěn)定性心絞痛 當(dāng)藥物治療效果不滿意時(shí)應(yīng)行冠脈造影術(shù)檢查，以便進(jìn)行血運(yùn)重建治療。

1.2.3不穩(wěn)定心絞痛 心絞痛由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，常提示冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生了變化，使心絞痛發(fā)作加劇，容易發(fā)展成為急性心肌梗死或者猝死，當(dāng)藥物效果不能控制時(shí)，應(yīng)該及早行冠脈造影術(shù)檢查。

2 冠狀動(dòng)脈介入治療的禁忌證

冠脈造影術(shù)一般沒有絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：凝血功能異常，不能控制的嚴(yán)重心力衰竭和嚴(yán)重心律失常，急性心肌炎，活動(dòng)性出血或者嚴(yán)重出血傾向，感染性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥，嚴(yán)重肝病，周身感染或者其他不能控制的全身疾病，腎功能衰竭，碘造影劑過敏，嚴(yán)重的外周血管疾病以及腹主動(dòng)脈夾層。

3 冠脈造影結(jié)果分析與評(píng)價(jià)

冠狀動(dòng)脈狹窄是指有粥樣硬化斑塊突入的病變血管段直徑與“正?！毖芏沃睆降谋戎?，如“正?！毖芏蔚闹睆绞?mm，病變血管段的直徑是1mm，狹窄程度便是66.6%，所以說狹窄的本意是用來代表病變的程度。有臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄是很難定義的。一般認(rèn)為，直徑大于50%的狹窄和面積大于75%的狹窄通?？梢詫?dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)血流下降，心肌缺血，直徑狹窄大于85%則可以引起休息時(shí)血流下降。如果在一條血管有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄，對(duì)血流產(chǎn)生累加影響，如在前降支只有1個(gè)50%的狹窄則無太大的意義，但如果有2個(gè)以上50%的狹窄，其臨床意義應(yīng)與90%的狹窄相同。冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)很多，有長(zhǎng)狹窄，局限狹窄，偏心狹窄，同心狹窄，分叉狹窄，完全閉塞等。

在分析冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果時(shí)很多情況會(huì)被認(rèn)為是粥樣硬化性狹窄，應(yīng)注意鑒別，以免作出錯(cuò)誤的診斷和治療選擇。①血管彎曲：血管迂曲可以影響造影結(jié)果的判斷，彎曲血管各段的放大率不同，靠近影像增強(qiáng)器的血管段放大較小，因此較細(xì)，遠(yuǎn)離影響增強(qiáng)器的血管段放大較大，因此較粗，這樣就出現(xiàn)了一粗一細(xì)的狹窄。②冠狀動(dòng)脈痙攣：冠狀動(dòng)脈收到刺激后引起的血管痙攣也很容易被誤認(rèn)為血管病變，右冠狀動(dòng)脈開口是最容易發(fā)生痙攣的部位，應(yīng)注意鑒別。③血管自然變細(xì)：冠狀動(dòng)脈樹由近端至遠(yuǎn)端血管直徑逐漸變細(xì)，此為正?，F(xiàn)象，切不可將自然變細(xì)當(dāng)做狹窄處理。④鈣化病變：鈣化病變表現(xiàn)為造影時(shí)出現(xiàn)的沿血管行走的條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的程度，觀察鈣化對(duì)判斷病變性質(zhì)和部位很有幫助，對(duì)介入治療策略的選擇十分重要。⑤血栓病變：冠狀動(dòng)脈造影顯示為管腔內(nèi)蟲蝕樣或不規(guī)則充盈缺損影，應(yīng)根據(jù)病變?cè)蛞约安∽兂潭燃皶r(shí)作出相應(yīng)處理。⑥冠狀動(dòng)脈畸形：包括冠狀動(dòng)脈起源和分布的異常，冠狀動(dòng)脈支數(shù)異常，冠狀動(dòng)靜脈瘺等，發(fā)生率在0.6%～1.6%，多為在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)，在行冠脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈缺失，應(yīng)首先考慮到冠脈畸形的可能。

在明確冠脈造影結(jié)果選擇冠脈介入方案后可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)以及植入冠狀動(dòng)脈支架。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架目前包括金屬裸支架以及藥物涂層支架，生物可吸收支架目前正在研制當(dāng)中。支架的選擇也依據(jù)局部病變的情況以及支架的性能而定[1-3]。

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[3]馬生山.冠狀動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)627例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志.

編輯/王敏