顱腦創(chuàng)傷患者并發(fā)下肢深靜脈血栓臨床分析

摘要：目的 探討顱腦創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的危險因素及臨床特點(diǎn)對有效地預(yù)防、診治DVT具有重要的臨床意義。方法 2009年2月～2013年12月靜?？h醫(yī)院腦外科入院的115例顱腦創(chuàng)傷患者，入院后根據(jù)病情間斷行雙下肢周徑及下肢靜脈彩色多普勒超聲及血D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)果 115例顱腦創(chuàng)傷患者行彩色多普勒超聲檢查230只下肢靜脈，共檢出20例DVT患者，血栓的發(fā)生率8.70%。其中腓腸肌靜脈血栓16例，占80.00%。對DVT患者及高凝患者在傷情允許下采用制動、抬高患肢、抗凝溶栓等治療，16例完全治愈，3例好轉(zhuǎn)，1例患者突發(fā)死亡。結(jié)論 顱腦創(chuàng)傷患者存在較高的并發(fā)DVT風(fēng)險。彩色多普勒超聲被認(rèn)為是DVT首選的無創(chuàng)診斷方法。提高對顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT風(fēng)險的認(rèn)識，進(jìn)行DVT的早期預(yù)防和給與DVT患者及時治療是降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：顱腦創(chuàng)傷；深靜脈血栓形成；肺栓塞

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是全身靜脈系統(tǒng)的血栓性疾病，其包括深靜脈血栓形成和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），DVT是PE的重要原因。DVT是顱腦創(chuàng)傷尤其重型顱腦創(chuàng)傷患者常見并發(fā)癥，因此，探討顱腦創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生的危險因素及臨床特點(diǎn)，進(jìn)行DVT的預(yù)防和治療具有重要的意義。本研究回顧分析我院腦外科2009年2月～2013年12月的顱腦創(chuàng)傷合并DVT的患者資料，報告如下。

1 病例資料

1.1病例選擇 2009年2月～2013年10月入我院腦外科的115例顱腦創(chuàng)傷患者，男75例，女40例；年齡32～65歲，平均年齡（46.7±0.1）歲。全部患者均經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)，腦挫裂傷65例，顱內(nèi)血腫45例，彌漫性軸索損傷5例；87例行保守治療，28例行手術(shù)治療。手術(shù)的患者術(shù)后均采用了雙下肢充氣加壓泵、非手術(shù)患者主動或被動活動雙下肢預(yù)防DVT發(fā)生。所選患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查230只下肢深靜脈，共檢出20例DVT患者，均為單側(cè)發(fā)病，血栓的發(fā)生率8.70%。

1.2臨床分型 下肢深靜脈血栓位于小腿腓腸肌靜脈、股靜脈等部位的血栓稱為周圍型，位于髂-股靜脈內(nèi)的血栓稱為中央型，同時具以上兩型者稱為混合型。本組DVT中，周圍型16例，混合型3例，單純中央型1例。

1.3臨床表現(xiàn) 本組彩色多普勒檢出的患者50%（10/20例）無明顯癥狀，均為周圍型者。有癥狀的中央型和混合型DVT患者表現(xiàn)為患肢從遠(yuǎn)端開始的腫脹，淺靜脈曲張和皮溫增高；有癥狀的周圍型患者有患側(cè)小腿脹痛，腓腸肌握痛實(shí)驗(yàn)陽性。顱腦創(chuàng)傷患者行血D-二聚體檢查，DVT組D-二聚體均大于0.5mg/L。

2 治療

2.1治療方法

2.1.1抗凝治療 患肢抬高制動的同時，對于單純腓腸肌靜脈血栓者給予低分子肝素（速碧林）0.4 ml/d，皮下注射7～14d。

2.1.2溶栓治療：對于中央型和混合型DVT患者，常規(guī)置入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞。頭CT或MRI顯示顱內(nèi)損傷病灶穩(wěn)定后給予尿激酶25萬u/d靜脈溶栓，連用7～l0d。

2.2監(jiān)測指標(biāo)每日測量雙側(cè)下肢周徑并兩側(cè)對比。同時每日進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、凝血功能檢查，隔日行血D-二聚體檢查，每周行下肢深靜脈彩色多普勒檢查。

2.3療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：疼痛緩解，腫脹消退，肢體周徑恢復(fù)正常，多普勒超聲顯示深靜脈血栓完全再通；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，腫脹較前減退，超聲檢查深靜脈大部分再通；無效：治療前后無變化。

3 結(jié)果

有癥狀的10例患者中，3例治療3d下肢腫脹減輕，4例治療4～7d腫脹減輕，2例2w后仍有腫脹，1例中央型DVT者因肺栓塞突發(fā)死亡。全部病例在療程1個月時行多普勒超聲評定療效：16例顯示深靜脈主干完全再通，3例顯示深靜脈大部分恢復(fù)通暢。

4 討論

4.1顱腦創(chuàng)傷后DVT Virchow提出靜脈血栓形成的3大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)[1]。VTE是全身靜脈的血栓性疾病，危害較大的是DVT和PE，DVT是PE的重要原因。據(jù)報道，神經(jīng)外科患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為l9%～50%，PE為1.50%～5.00%，而只有3%～6%的DVT患者出現(xiàn)臨床癥狀[2]。國外研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷患者DVT的發(fā)病率為6%，可被臨床發(fā)現(xiàn)的PE患者為6%，所有靜脈血栓栓塞的發(fā)病率為11%[3]，同時研究發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷本身即為DVT發(fā)病的獨(dú)立危險因素[4]。

4.2顱腦創(chuàng)傷后DVT的危險因素 最近研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷后的制動、鎮(zhèn)靜、循環(huán)中高濃度的組織因子以及vWF因子的升高是導(dǎo)致DVT的重要原因[5]。顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT除了與上述因素有關(guān)外，也與手術(shù)時間較長、應(yīng)用激素類藥物、手術(shù)中腦組織釋放高凝物質(zhì)、手術(shù)后肢體偏癱和脫水治療等危險因素有關(guān)[6-7]。

4.3顱腦創(chuàng)傷后DVT的臨床表現(xiàn) 下肢DVT一般分為小腿靜脈血栓形成和髂股靜脈血栓形成。小腿靜脈血栓形成常位于小腿肌靜脈叢中，為深靜脈血栓形成的好發(fā)部位，可表現(xiàn)為Homans征陽性。髂股靜脈血栓形成發(fā)病率較小腿靜脈血栓形成低，典型臨床癥狀包括起病急驟，下肢廣泛性腫脹、皮溫降低和局部觸痛。血栓逆行性擴(kuò)展可累計(jì)整個下肢深靜脈系統(tǒng)，形成全肢型，如血栓脫落可造成PE[8]。

4.4顱腦創(chuàng)傷后DVT的檢查 靜脈造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度和特異性高，但缺點(diǎn)是為有創(chuàng)檢查，操作費(fèi)時，因此臨床較少使用。

無創(chuàng)檢查包括彩色多普勒血管超聲、核素檢查和D-二聚體檢查等，其中彩色多普勒血管超聲可作為DVT篩選和檢查的首選手段，其準(zhǔn)確率可達(dá)88%。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在內(nèi)源性纖溶作用下的降解產(chǎn)物，是診斷DVT較為敏感的指標(biāo)，但特異性不高[9]。

4.5顱腦創(chuàng)傷后DVT的治療 下肢DVT的治療主要是非手術(shù)療法，只有極少數(shù)患者適宜手術(shù)取栓治療。非手術(shù)療法除臥床和抬高患肢外，有抗凝、溶栓和祛聚等療法。

4.5.1抗凝療法適應(yīng)證 ①DVT的病期超過10d；②作為溶栓或取栓的輔助療法；③小腿靜脈叢血栓者。禁忌癥：出血傾向；胃十二指腸潰瘍；手術(shù)后短期內(nèi)者等。常用藥物為肝素、低分子肝素和華法林。目前認(rèn)為藥物抗凝治療并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，是安全有效的[10]。

4.5.2溶栓療法常用的藥物有尿激酶、重組鏈激酶、組織纖維蛋白酶原激活物等。溶栓療法的劑量因個體差異而難以統(tǒng)一，但用量越大出血發(fā)生率越高[11]。

4.5.3腔靜脈濾器適應(yīng)癥：抗凝治療禁忌者；對經(jīng)抗凝但PE復(fù)發(fā)者；下肢DVT進(jìn)展者。有人認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用下腔靜脈濾器因可發(fā)生濾器血栓，因此較抗凝藥物更具危險性[12]。

目前，還有一些有爭議的觀點(diǎn)，如應(yīng)用肝素預(yù)防DVT的同時也增加了出血的危險。但是，用低劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓的益處大于潛在出血的危險性，這種觀點(diǎn)已經(jīng)被普遍接受。需要指出的是，何時使用抗凝藥物、使用的時間還要進(jìn)行多中心的臨床研究[13]。

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編輯/王敏