對(duì)妊娠期糖尿病診斷與治療的再認(rèn)識(shí)

摘要：妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是常見(jiàn)的妊娠期內(nèi)科合并癥之一，隨著人們生活水平提高，發(fā)病率逐漸升高，導(dǎo)致圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥的發(fā)生率增高，母親產(chǎn)后罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及其子女青春期發(fā)生肥胖幾率也升高。因此，引起臨床工作者對(duì)GDM的重新思考與研究。本文就GDM國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷及預(yù)后等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；診斷標(biāo)準(zhǔn)；藥物治療；血糖管理

妊娠合并糖尿病有兩種情況，一種為原有糖尿病（diabetes mellitus，DM）的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱(chēng)糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱(chēng)為妊娠期糖尿病。糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者不足10%[1]。GDM通常發(fā)生于妊娠中晚期，孕婦空腹血糖多數(shù)正常，臨床癥狀不典型，目前75g葡萄糖耐量試驗(yàn)是主要診斷方法，血糖控制不良者對(duì)母、兒影響大，近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較高。

1國(guó)內(nèi)外GDM診斷進(jìn)展

自1988年北京大學(xué)第一醫(yī)院率先在全國(guó)開(kāi)展50g葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷GDM以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)將GDM篩查作為產(chǎn)前常規(guī)檢查項(xiàng)目。在開(kāi)展孕期GDM篩查前，我國(guó)GDM的報(bào)告發(fā)生率極低。隨著人們生活水平的提高及保健意識(shí)增強(qiáng)，優(yōu)生優(yōu)育觀(guān)念普及，產(chǎn)前檢查越來(lái)越受到重視，該病檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)中、大城市醫(yī)院均開(kāi)展了GDM的篩查，但小城鎮(zhèn)和農(nóng)村還沒(méi)有完全開(kāi)展GDM的篩查[2]。

就國(guó)內(nèi)而言，因地域廣闊，各地飲食習(xí)慣不同，開(kāi)展GDM篩查的地區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)也不近相同，發(fā)病率存在一定差異。2005年統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)GDM發(fā)病率在2%～5%[3]。2006年全國(guó)妊娠合并糖尿病協(xié)作組首次在全國(guó)范圍進(jìn)行GDM發(fā)病現(xiàn)狀調(diào)查研究，總結(jié)報(bào)道我國(guó)GDM的發(fā)生率為6.6%[4]。近兩年各地文獻(xiàn)報(bào)道GDM發(fā)病率在5%～10%左右[5]。

香港學(xué)者勞子僖總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究資料后發(fā)現(xiàn)，排除不同GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)發(fā)病率的影響，多個(gè)國(guó)家的研究中心均證實(shí)了亞洲婦女GDM的高患病率，亞洲人在西方國(guó)家多種族社會(huì)中的GDM發(fā)病率比其他種族高3～7倍。校正年齡、體重指數(shù)（BMI）和產(chǎn)次后，東方女性GDM患病率在4.5%～7.3%，而黑人婦女和白人婦女患病率僅為1%～2%[6]。

2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷及意義

1946年Miller教授曾提到妊娠期糖尿病的概念，指出孕期發(fā)生的糖尿病會(huì)影響母兒結(jié)局[7]。

1964年O'Sullivan和Mahan最早應(yīng)用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，0GTT）診斷GDM，強(qiáng)調(diào)孕期口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果與母兒預(yù)后及病情輕重密切相關(guān)[8]。此后國(guó)內(nèi)、國(guó)外學(xué)者圍繞GDM的篩查、診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一系列研究，至今已有49年，但目前尚未能達(dá)成共識(shí)[9]。

為此，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）于2001年組織進(jìn)行了一項(xiàng)主題為\"高血糖與妊娠不良結(jié)局\"（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomestudy，HAPO）的前瞻性研究。根據(jù)研究結(jié)果，2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（International Association of diabeticand Pregnancy Study Groups，IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為[10]：口服75g葡萄糖，OGTT診斷界值為空腹、服糖后1h和2h的血糖值分別為92mg/dl、180mg/dl和103mg/dl（即5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L）。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)與以往GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，做了以下更新：①診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單：由原來(lái)的行75gOGTT試驗(yàn)，檢測(cè)空腹、糖負(fù)荷后1h、負(fù)荷后2h、負(fù)荷后3h四點(diǎn)血糖，其中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值診斷GDM，改為行75gOGTT試驗(yàn)，僅檢測(cè)空腹、負(fù)荷后1h、負(fù)荷后2h三點(diǎn)血糖，三項(xiàng)中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM；②OGTT血糖界值下降：空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由5.3mmol/L降至5.1mmol/L，負(fù)荷后1h血糖由10.3mmol/L降至10.0mmol/L負(fù)荷后2h血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L；③診斷劃分更加明確：進(jìn)一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，在第一次產(chǎn)檢時(shí)檢測(cè)空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG），若FPG≥7.0mmol/L、OGTT負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可判斷孕前就患有糖尿??；④新標(biāo)準(zhǔn)更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸：重新規(guī)定了糖尿病分類(lèi)和產(chǎn)后復(fù)查細(xì)則。

新標(biāo)準(zhǔn)的推出得到了多數(shù)國(guó)際權(quán)威同行的認(rèn)可，成為2011年婦產(chǎn)科10大重要進(jìn)展之一。隨后我國(guó)也出臺(tái)了\"衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)\"[11]：①妊娠早期（<20w）首次產(chǎn)前檢查時(shí)，對(duì)具有糖尿病危險(xiǎn)因素者進(jìn)行空腹血糖檢查。FPG>7.0mmol/L應(yīng)確診為妊娠前糖尿病而非GDM；②有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所有妊娠婦女在妊娠24-28w直接行75gOGTT檢查.并采用IADPSG推薦的75gOGTT標(biāo)準(zhǔn)；③在醫(yī)療資源缺乏地區(qū).妊娠24～28w可先進(jìn)行FPG檢查，根據(jù)FPG結(jié)果決定是否進(jìn)行75gOGTT檢查。

此舉結(jié)束了我國(guó)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不一的局面。目前中國(guó)大陸產(chǎn)科妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用75g口服葡萄糖試驗(yàn)。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的放寬，導(dǎo)致GDM發(fā)生率明顯升高，可能不同程度地引起孕婦焦慮情緒，增加孕婦心理負(fù)擔(dān)。因此普及GDM知識(shí)，控制GDM孕婦血糖水平是圍產(chǎn)保健的重要內(nèi)容。

3GDM的監(jiān)管與治療

3.1孕期管理

3.1.1健康宣教 臨床上對(duì)GDM的孕婦，應(yīng)積極普及GDM知識(shí)，通過(guò)多種健康教育形式普及膳食調(diào)整控制方法、運(yùn)動(dòng)方式的選擇以及血糖的自我監(jiān)測(cè)等相關(guān)知識(shí)。提高GDM孕婦自我管理水平后，85%患者能將血糖控制在正常范圍[12]。

3.1.2產(chǎn)前檢查 包括孕婦和胎兒健康評(píng)估，選擇分娩時(shí)機(jī)。①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦血糖。餐后2h血糖反映孕婦血糖控制水平，控制欠佳查尿酮；必要時(shí)查糖基化血紅蛋白（HbA1c，正常值4%～6%），反映取血前2～3個(gè)月的平均血糖情況。在妊娠不同階段根據(jù)孕期情況行肝腎功能、眼底檢查及檢驗(yàn)血脂；②28～36w監(jiān)測(cè)胎兒羊水量以及胎兒血流等，36w后每周行胎心監(jiān)測(cè)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。③血糖控制尚可的孕婦一般37～40w終止妊娠，超過(guò)40w會(huì)增加巨大胎兒的發(fā)生危險(xiǎn)，增加產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)及剖宮產(chǎn)率[13]。

3.1.3藥物治療 孕期血糖理想水平控制在孕婦無(wú)明顯饑餓感，空腹3.3～5.3mmol/L，餐前30min，3.3～5.3mmol/L，餐后2h 4.4～6.7mmol/l，夜間4.4～6.7mmol/L[1]，對(duì)于合理膳食及運(yùn)動(dòng)介入后血糖控制欠佳的孕婦，加用胰島素治療。早在2000年美國(guó)就基于前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)第二代磺脲類(lèi)口服降糖藥-格列本脲（優(yōu)降糖）在妊娠中晚期應(yīng)用安全有效，歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)也把該藥列入孕期治療方案中[14]，但國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究，無(wú)法預(yù)計(jì)對(duì)新生兒遠(yuǎn)期影響。故胰島素仍作為國(guó)內(nèi)首選且唯一用藥。

3.2產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè) GDM本身不作為剖宮產(chǎn)指征，一般認(rèn)為經(jīng)陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)，因?yàn)樘悄虿”旧砜稍黾邮中g(shù)感染或其它并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。孕婦一般情況好仍建議經(jīng)陰道分娩。

同意經(jīng)陰道試產(chǎn)的GDM孕婦，產(chǎn)程中：①停用胰島素，予糖尿病飲食；②宮口開(kāi)大3cm后，每1～2h查一次末梢血糖，力爭(zhēng)血糖控制在4.0～8.0mmol/L，直至胎兒娩出[15]；③產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦宮縮及胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)（一般不超過(guò)12h）。對(duì)于孕期血糖控制欠佳及合并巨大兒可能、胎膜早破、高齡初產(chǎn)等因素的GDM孕婦可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.3產(chǎn)后血糖監(jiān)管：胎盤(pán)娩出后體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，GDM患者繼續(xù)低糖飲食，一般產(chǎn)后1～2w血糖恢復(fù)正常人水平，大部分GDM患者不需使用胰島素，血糖控制差仍予胰島素治療，胰島素用量減少至分娩前1/3～1/2；孕期空腹血糖偏高的GDM患者，產(chǎn)后即可定期復(fù)查空腹血糖，根據(jù)結(jié)果確診是否妊娠合并糖尿??；孕期空腹血糖正?；颊?，產(chǎn)后2個(gè)月左右進(jìn)行口服75g葡萄糖OGT[16]，若血糖正常，建議每3年篩查1次。

4結(jié)論

毋庸置疑，GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)了解中國(guó)不同地區(qū)GDM的發(fā)病現(xiàn)狀，以及更好地與國(guó)際接軌起到巨大推動(dòng)作用。但同時(shí)還存在亟待解決的問(wèn)題：①HAPO研究未能明確可預(yù)示母、兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的血糖界值；②HAPO研究時(shí)缺少中國(guó)大陸的入組資料，該標(biāo)準(zhǔn)是否適用于我國(guó)仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2013：150-154.

[2]楊慧霞.妊娠糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)況[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4（8）：453-455.

[3]魏玉梅，楊慧霞，高雪蓮.全國(guó)部分城市妊娠期糖尿病發(fā)病情況的調(diào)查及適宜診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（9）：647-649.

[4]叢林.妊娠合并糖尿病的診斷和治療[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（4）：364-365.

[5]曾雅暢，格列本脲治療妊娠期糖尿病臨床進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，7（7）：590-594.

[6]勞子僖.妊娠期糖尿病-中國(guó)人的危險(xiǎn)因素和遠(yuǎn)期影響[J].中國(guó)圍產(chǎn)雜志，2005，8（5）：321-323.

[7] William H. Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus[J].NIH Consensus Conference October，2012，29-31.

[8]E.A Ryan.Diagnosing gestational diabetes[J].Diabetologia，2011，54：480-486.

[9]魏玉梅，楊霞.妊娠期糖尿病不同診斷標(biāo)準(zhǔn)適宜性的比較[J].中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，8：578-581.

[10]蔣學(xué)風(fēng)，曾蔚越.妊娠期糖尿病的識(shí)別與分類(lèi)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（5）：257-258.

[11]楊慧霞.重視妊娠期糖尿病國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志 2011，38（3）：172-177.

[12] Anav，Gestational Diabetes Mellitus[J].Diabetes Care，2004，27（1）：88-90.

[13]關(guān)茜文，金鎮(zhèn)，王偉，等.不同孕期終止妊娠對(duì)妊娠期糖尿病圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（5）：288-290.

[14]楊淑琴.妊娠期糖尿病的檢測(cè)與護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（2）：118-119.

[15]李芳，韓田駿，區(qū)霞暉，等.妊娠期糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)程中血糖及其新生兒血糖監(jiān)測(cè)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（3）：395-396.

[16]吳連方.妊娠期糖尿病孕婦分娩后血糖異常的相關(guān)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（3）：140-142.

編輯/王海靜