1例輸液裝置污染導致PICC導管相關性血流感染病例的啟示

摘要：報告1例輸液裝置污染導致的PICC導管相關性血流感染的病例，有針對性地補充PICC帶管患者的健康教育內容，以杜絕此類事件的再次發(fā)生。

關鍵詞：輸液裝置；污染；外周置入中心靜脈導管；導管相關性血流感染

PICC（即外周置入中心靜脈導管）不僅能最大限度地減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，還因具有操作簡單、安全、留置時間長等特點而已被臨床廣泛使用[1]。但是在使用過程中，由于PICC導致的導管相關性感染，其發(fā)生率為16.4%～28.8%[2]，尤其是導管相關性血流感染（Catheter-related blood strcan infection，CRBSI），可以導致患者住院日被延長，有時甚至增加病死率[3]。因此我們不但要采取綜合措施[4]，還要將臨床上的各種感染隱患歸納總結，來共同降低CRBSI的發(fā)生。我院于2014年3月發(fā)生的1例疑為輸液器污染所致的CRBSI事件，讓我們感覺到我們目前的PICC置管患者的健康教育不夠詳盡，存在導管相關性感染安全隱患?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者女性，59歲，乳腺癌化療期間，化療間歇期，使用前剪式5FrPICC（BD公司）第48d，輸液后40min左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀，最高體溫達39.9℃。

1.2治療與轉歸 患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀后立即停止輸液，給予對癥處理。30min后患者癥狀緩解。第2d相同的液體通過下肢靜脈留置針靜脈輸液，患者沒有出現(xiàn)不良反應，從導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，結果顯示兩套血培養(yǎng)均陽性且為相同種類細菌。在拔除導管后，患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀。根據(jù)《血管內導管相關性感染的預防和治療指南（2007）》[5]第一條，結合臨床表現(xiàn)，可診斷為CRBSI。

1.3原因探查 任何攜帶PICC導管的患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，靜脈輸液治療小組都會給予高度重視，并在排除輸液反應、感冒等發(fā)熱癥狀后，及時行血培養(yǎng)，同時查找誘因。在向該患者詢問最近與PICC或輸液有關的事情時，患者述說在出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱的前1d中午，曾因翻身而導致輸液器插入輸液瓶端被牽拉掉落床上，患者自己立即拾起輸液器重新插入輸液瓶，之后患者未向任何人提起此事。

2 討論

引發(fā)導管相關性血流感染的高風險因子包括年齡、長期抗菌藥物使用史、長期置管史 [6]等，有報道導管留置時間超過1w后，由于輸液接口導致的導管相關感染比例占51%，這與不規(guī)范操作有很大關系[7]。這些不規(guī)范操作大部分來自醫(yī)務人員，因此靜脈置管和維護需要接受過專門培訓的人員，遵守嚴格的無菌操作原則，并使用最大限度的無菌防護屏障（如口罩、帽子、無菌手套、無菌衣和大的無菌巾），因此感染的危險性隨著無菌操作的標準化而下降。在這里筆者要著重提出的是，來自非醫(yī)護人員的不規(guī)范操作也不容忽視，除本例事件以外，我院還曾出現(xiàn)過兩起患者自行處理PICC導管輔助裝置事件：事件一：患者將擰不開的肝素帽端放入開水中浸泡；事件二：患者用螺絲刀將縮進的可來福正壓接頭白色部分挑出。兩起事件均得益于護士及時處理才未發(fā)生相關感染。同時，我們還發(fā)現(xiàn)個別患者有時會將輸液器插瓶端向下拉出，為的是將輸液瓶中最后一點藥液滴完；甚至有患者將掉落的肝素帽重新安裝上去。諸如此類的來自患者的違規(guī)操作在臨床上時有發(fā)生，這些都是引起感染的高危因素，我們必須引起高度重視，制定有效的預防措施，來杜絕此類事件的再次發(fā)生。

針對以上發(fā)生的問題，我院在《PICC帶管患者日常生活注意事項》上新增了一項內容，即：\"當您的導管或與其相連的裝置出現(xiàn)任何問題時，請不要自己操作，務必呼叫護士給予處理。\"對于遵醫(yī)性差或者對此不能完全理解的患者，護理人員的宣傳教育可以更加具體，告訴患者：①輸液期間如出現(xiàn)輸液器或輸液輔助裝置斷開或脫落時，應立即關閉調速器或導管卡，按床頭鈴呼叫護士，千萬不能自行處理；②PICC導管、輸液器、輸液輔助裝置（包括肝素帽、正壓接頭、三通、延長管等）出現(xiàn)任何問題切勿擅自處理；③如遇PICC斷管或破裂時，應在裂口上方反折后呼叫護士處理；④切勿自己將輸液器插瓶端向下拉出；⑤勤洗手，盡量少用手觸摸PICC外露導管等。由于PICC置管對患者來說是個完全陌生的領域，并且大多數(shù)的患者都缺乏醫(yī)學知識，所以護士作為教育者必須詳細地講解相關健康教育內容，必要時發(fā)放書面資料，讓患者和家屬正確掌握置管后的相關知識和注意事項。

通過4月份和5月份的PICC護理質控檢查，發(fā)現(xiàn)被抽查的置管患者對新增的健康教育內容均能夠理解并遵守。在中華醫(yī)學會第四次重癥醫(yī)學年會上，首次提出并倡導\"導管相關性血流感染零容忍\"概念。這一目標不僅是患者的福音，也給我們醫(yī)務工作者提出了更高的要求，是我們努力的方向。

參考文獻：

[1]蔡曉娟.循證護理在PICC置管中的應用[J].護理實踐與研究，2009，6（21）：17-19.

[2]宋葵.PICC導管感染相關因素的研究現(xiàn)狀[J].護理管理雜志，2009，9（11）：27-29.

[3]馮玉玲，等.8例化療間歇期患者PICC導管相關性血流感染的觀察與護理[J].中華護理雜志，2011，26（3）：295-296.

[4]王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：28.

[5]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內導管相關性感染的預防和治療指南（2007）[J].中華急診醫(yī)學雜志，2008，17（6）：599-604.

[6]同俏靜，莊一渝，王文元. ICU導管相關性血流感染危險因素分析及對策[J]. 中華護理雜志，2008，02：177-179.

[7]王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：4.

編輯/哈濤