類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷經(jīng)驗(yàn)及病情活動(dòng)的評(píng)價(jià)

摘要： 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷較為復(fù)雜，通常使用的方法是美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）1987年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]和ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ EULAR ）2009年的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)[2]。通過(guò)近兩年來(lái)跟隨向陽(yáng)教授臨床所見(jiàn)，總結(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及病情活動(dòng)評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；早期診斷；經(jīng)驗(yàn)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一種自身免疫性疾病，常以多關(guān)節(jié)的慢性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，如晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)畸形等[3]。我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為0.32～0.36%，女性發(fā)病率明顯的高于男性，30～50歲和60～69歲為本病的兩個(gè)高發(fā)年齡段。藥物治療原則包括早期診斷、早期治療； 聯(lián)合用藥； 長(zhǎng)期觀察。早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)病，如不積極正確治療，幾乎100%的致殘率[5]。通過(guò)積極正確的治療，絕大多數(shù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的癥狀是能夠得到控制的，很大程度的改善了疾病的預(yù)后。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷一直以來(lái)都是一個(gè)難題，雖然美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟均有提出類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是依然各有弊端。

1兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比

1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的資料，進(jìn)行綜合評(píng)估，主要用于區(qū)分其他風(fēng)濕病。且其納入的研究對(duì)象平均病史在7年左右，對(duì)于早期患者，其敏感性較低。大量的早期關(guān)節(jié)炎患者不能夠早期明確診斷而延誤治療，影響患者的預(yù)后。新標(biāo)準(zhǔn)剔除了癥狀持續(xù)6w以上及對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹，敏感性較1987年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性高。在病程較短的情況下，2009標(biāo)準(zhǔn)可以更多的剔選出患者，但其特異性較1987年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)降低，存在過(guò)度診斷的缺陷同時(shí)也出現(xiàn)了更多的誤診率。

2向陽(yáng)教授簡(jiǎn)介

導(dǎo)師向陽(yáng)，男，醫(yī)學(xué)博士，曾留學(xué)日本，湖北省風(fēng)濕病學(xué)會(huì)委員。從事風(fēng)濕病臨床20余年，回國(guó)后領(lǐng)導(dǎo)建立了省重點(diǎn)科室風(fēng)濕免疫科及省重點(diǎn)風(fēng)濕病免疫干預(yù)實(shí)驗(yàn)室，承擔(dān)并完成了多項(xiàng)各級(jí)科研課題。筆者根據(jù)近兩年來(lái)有幸跟隨導(dǎo)師向陽(yáng)教授在門(mén)診行醫(yī)，受益匪淺。閑暇之余總結(jié)個(gè)人心得體會(huì)，以供探討。

3類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷經(jīng)驗(yàn)

跟隨導(dǎo)師門(mén)診近2年的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷中我們更傾向于使用ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ EULAR ）2009年的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)來(lái)對(duì)患者做出診斷和評(píng)價(jià)。筆者在不斷的臨床學(xué)習(xí)中總結(jié)了如下的診斷經(jīng)驗(yàn)：

3.1同時(shí)出現(xiàn)了近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛的或者腕關(guān)節(jié)腫痛的，不論關(guān)節(jié)數(shù)目和有無(wú)明確影像學(xué)變化，都必須高度懷疑類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。我們將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷分為必要條件和相關(guān)條件，必要條件分為至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹和確切的滑膜炎；相關(guān)條件包括① 血清學(xué)：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）和類(lèi)風(fēng)濕因子（ RF）；②受累關(guān)節(jié)的種類(lèi)和數(shù)量；③滑膜炎的病程；④急性血象反應(yīng)： 紅細(xì)胞沉降率（ ESR）和C- 反應(yīng)蛋白（CRP）。這樣我們通常將滿(mǎn)足必要條件并且有明確的x線(xiàn)指征的患者直接診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。對(duì)于沒(méi)有x線(xiàn)指征的進(jìn)入2009年新標(biāo)準(zhǔn)提出的評(píng)分系統(tǒng)，將≥6分的患者診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

3.2僅僅只有遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的不論關(guān)節(jié)數(shù)目，都不是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎侵犯關(guān)節(jié)順序大致按照早期侵犯近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)逐步至肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)；晚期至肘關(guān)節(jié)和下頜關(guān)節(jié)的規(guī)律發(fā)展。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎侵犯遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的情況基本上不會(huì)出現(xiàn)，而大多數(shù)的手骨關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)出來(lái)的是遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的腫痛，有的患者還會(huì)出現(xiàn)典型的赫伯登結(jié)節(jié)和布夏爾結(jié)節(jié)。

3.3關(guān)節(jié)疼痛、晨僵病程短或者斷斷續(xù)續(xù)的；晨僵持續(xù)時(shí)間小于30min的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能性小。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是由于機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，激活了機(jī)體自身的各種炎性因子和效應(yīng)細(xì)胞的一種炎性關(guān)節(jié)炎。炎性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛、晨僵一般來(lái)說(shuō)較骨關(guān)節(jié)炎等疾病引起的晨僵要重，并且只要炎癥存在這些癥狀就持續(xù)存在。因此，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和晨僵一般來(lái)說(shuō)是持續(xù)性的疼痛，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)；伴隨的晨僵時(shí)間大多在30min以上。

3.4類(lèi)風(fēng)濕因子RF和抗CCP抗體是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中兩個(gè)重要的血清學(xué)指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)RF和抗CCP抗體對(duì)早期診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有非常重要的意義。RF的敏感性高特異性低，抗CCP特異性高敏感性低。常會(huì)忠[6]等對(duì)12例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者和153例非類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者做了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)RF和抗CCP抗體結(jié)合起來(lái)可以避免類(lèi)風(fēng)濕因子低特異性而導(dǎo)致誤漏診，提高了抗CCP抗體的敏感性，提高了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷正確率。在臨床工作中，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷建議常規(guī)檢查RF、抗CCP抗體。

3.5類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后與抗角蛋白抗體AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗體有非常密切的關(guān)系。為了早期判斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，我們通常要求患者檢查抗角蛋白抗體AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗體等。這些指標(biāo)往往與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系。韓彤昕[7]等首都醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的風(fēng)濕免疫病房住院治療的76例幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒及54例非幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒進(jìn)行了觀察研究聯(lián)合檢查對(duì)判斷疾病的活動(dòng)度、病理?yè)p害程度和預(yù)后有臨床意義。但是目前暫時(shí)沒(méi)見(jiàn)到對(duì)成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后評(píng)估的報(bào)告。

4類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度的判斷

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者因?yàn)槊庖吖δ艿奈蓙y通常會(huì)導(dǎo)致血液系統(tǒng)的病變，如白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少，血小板增多。血常規(guī)不僅能看到白細(xì)胞的變化，而且能知曉患者是否出現(xiàn)了貧血或者有血小板變化。血沉（ESR）和C- 反應(yīng)蛋白（CRP）均為非特異性的炎性指標(biāo)，能夠反應(yīng)關(guān)節(jié)炎的情況。由于CRP能對(duì)身體的炎癥做出迅速的反應(yīng)，因而我們?cè)谂R床中往往將此三項(xiàng)檢查加上RF定量作為評(píng)價(jià)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度的必查項(xiàng)目。臨床中我們發(fā)現(xiàn)持續(xù)高滴度的RF陽(yáng)性和ESR、CRP長(zhǎng)期不降的患者往往類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展快、預(yù)后差，這與國(guó)內(nèi)國(guó)際的研究結(jié)果是一致的。

5結(jié)論

目前國(guó)內(nèi)并不是所有的醫(yī)院都有風(fēng)濕免疫科，甚至很多三甲醫(yī)院都沒(méi)有風(fēng)濕免疫科，更談不上有專(zhuān)業(yè)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生。在沒(méi)有風(fēng)濕免疫科的醫(yī)院，絕大多數(shù)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者首診科室為骨科，骨科對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷的正確率非常低。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的一項(xiàng)針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，43.3%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因被誤診耽誤病情。葉志中[8]等人對(duì)深圳市類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查也顯示誤診率約為35%?？偨Y(jié)學(xué)習(xí)風(fēng)濕病專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提高風(fēng)濕病的診斷及對(duì)風(fēng)濕病的病情活動(dòng)判斷有非常重要的意義。

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編輯/王海靜