膽囊結(jié)石/膽囊息肉應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合腎鏡治療的臨床療效觀察

摘要：目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合腎鏡治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉的臨床效果。方法 回顧性分析2011年9月～2013年9月我院56例膽囊結(jié)石/膽囊息肉患者采用腹腔鏡聯(lián)合腎鏡治療的臨床資料及效果。結(jié)果 經(jīng)積極治療，所有患者手術(shù)成功，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。對所有患者給予為期36個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，無1例患者膽囊結(jié)石/膽囊息肉復發(fā)。結(jié)論 采用腹腔鏡聯(lián)合腎鏡治療膽囊結(jié)石/膽囊息肉創(chuàng)傷小、安全性高、住院時間短、并發(fā)癥少，臨床效果確切，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；膽囊息肉；腹腔鏡；腎鏡

膽囊結(jié)石、膽囊息肉是臨床的常見病、多發(fā)病，臨床多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和提高，保膽手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，但在臨床適應(yīng)癥和手術(shù)方法上存在較大的爭議。本文以2011年9月～2013年9月我院56例膽囊結(jié)石/膽囊息肉患者為研究對象，探討腹腔鏡聯(lián)合腎鏡治療膽囊結(jié)石/膽囊息肉的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年9月～2013年9月，我院收治56例膽囊結(jié)石/膽囊息肉患者，其中，男36例，女20例；年齡32～63歲，平均年齡43.7歲；56例患者臨床經(jīng)CT、B超、MRI檢查確診，其中，單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石20例，膽囊結(jié)石合并息肉6例，膽囊息肉19例；有腹部手術(shù)史9例，膽囊厚度2mm至4mm。

1.2方法 手術(shù)儀器：腹腔鏡、德國wolf經(jīng)皮腎鏡、60W鈥激光機、取石網(wǎng)籃、灌注泵以及C臂X線機[1]。手術(shù)方法如下：氣管插管全麻，臍部人工氣腹，并由此穿刺套管進境，觀察膽囊，若膽囊內(nèi)無炎癥，于右肋緣下近膽囊底部行1.0～1.5cm的切口，穿刺套管由此進入腹腔，內(nèi)置腹腔鏡抓鉗，抓鉗夾住膽囊底，放氣。膽囊取出切口外，用兩把組織鉗夾住，切開膽囊，試用取石鉗探取結(jié)石，大結(jié)石均能成功取出。然后置入經(jīng)皮腎鏡外鞘管，采用腎鏡觀察，利用網(wǎng)籃取出小結(jié)石。如果是粘膜下結(jié)石可利用腎鏡鉗軟套推開覆蓋結(jié)石的粘膜，一起取出黏膜下的結(jié)石及粘膜。如有固定的膽囊息肉，用鈥激光燒除。膽囊結(jié)石和膽囊息肉清理干凈后，觀察膽囊和頸部，如有出血可采用壓迫、1‰去甲腎上腺或者電凝等方法進行創(chuàng)面止血[2]。觀察膽囊管開口，如果見膽汁流出，可明確膽囊管通暢，必要時也可采用C臂X線機做膽道造影，確保膽囊管以及膽總管通暢。之后采用可吸收線全層縫合膽囊切口，將膽囊復位，充氣，試擠壓膽囊，確定其不存在滲漏等情況。清理并檢查腹腔，拔出穿刺套管，縫合切口[3]。

2結(jié)果

56例患者成功完成手術(shù)，手術(shù)耗時50～120min，平均耗時65min，術(shù)中出血量10ml至50m。術(shù)后所有患者無膽漏、無腹痛、出血、腹瀉等無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后所有患者5d內(nèi)出院。對所有患者給予為期36個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，無1例患者膽囊結(jié)石/膽囊息肉復發(fā)。

3討論

膽囊作為人體的消化器官，其具有調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力、濃縮、排出膽汁以及參與消化等作用，同時，膽囊黏膜還具有免疫功能[4]。近年來，臨床經(jīng)常應(yīng)用膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉，然而，該方法臨床效果令人不甚滿意，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，且一旦膽囊切除，膽囊的排放及貯存功能也就隨之消失，膽汁由肝直徑進入腸道，進食的食物未經(jīng)過膽囊濃縮以及排放膽汁等功能，最終引起患者術(shù)后消化不良，增加反流性胃炎、食管炎、膽總管結(jié)石的發(fā)生率，嚴重地甚至引起結(jié)腸癌。相關(guān)文獻資料指出，與膽囊未切除的患者相比，膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病率高出40倍左右，這是因為切除膽囊后，分泌出來的膽汁直接影響到腸道細菌降解，導致膽鹽池次級膽酸量增多，次級膽酸致癌作用較明顯，因此，臨床極有可能出現(xiàn)結(jié)腸癌。另外，膽囊切除術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，如果臨床解剖不清，很有可能會導致膽管或周圍組織損傷，一旦出現(xiàn)損傷，后果較為嚴重。

近年來，隨著腹腔鏡、腎鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，新保膽取石術(shù)得到了大力的推廣和應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、復發(fā)率低等優(yōu)點，該方法受到了廣大膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者的歡迎。與膽囊切除術(shù)相比，保膽取石術(shù)有助于促進患者早日康復，提升患者生活質(zhì)量，但臨床采用保膽取石術(shù)時，要準確把握其臨床適應(yīng)癥及禁忌癥。適應(yīng)癥[5]：臨床癥狀明顯，但并非急性炎癥，膽囊收縮功能良好；膽囊壁厚不大于0.3cm，且膽囊大小正常；術(shù)前B超檢查膽囊收縮不低于30%；膽囊管無結(jié)石嵌頓等情況；患者同意并要求保膽取石。禁忌癥：膽囊分隔、膽囊管存在結(jié)石嵌頓的情況、膽囊萎縮、膽囊充滿結(jié)石等。對于息肉急性炎癥發(fā)作、膽囊結(jié)石、膽囊管閉塞、膽囊無功能以及膽囊萎縮不宜行保膽取石的患者，臨床應(yīng)采用膽囊切除術(shù)進行治療。臨床治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉上，保膽取石術(shù)效果確切，其中，腎鏡連接的高分辨率攝像頭，能清晰查看膽囊黏膜，圖像清晰穩(wěn)定，能較清晰地發(fā)現(xiàn)小病灶，從而，有助于取出膽囊黏膜中的小結(jié)石，切除膽囊微小息肉，最終降低膽囊結(jié)石、膽囊息肉臨床復發(fā)率。腎鏡具有短小、易操作、位置可固定等優(yōu)點，不容易受到呼吸影響，其在觀察、處理膽囊結(jié)石、膽囊息肉的效果上，令人滿意。

過去的臨床理論分析指出，保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉仍然存在一定的復發(fā)率，這是因為，膽囊功能異常和膽汁中蛋白質(zhì)、脂肪濃度變大等關(guān)系，保膽取石沒有除去形成膽囊結(jié)石、膽囊息肉的因素。從這個角度上講，保膽取石術(shù)后患者要有良好的飲食生活習慣，從而能夠最大程度避免結(jié)石、息肉復發(fā)。本文選取2011年9月～2013年9月我院56例膽囊結(jié)石/膽囊息肉患者進行研究，術(shù)后所有患者無膽漏、無腹痛、出血、腹瀉等無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后所有患者5d內(nèi)出院。對所有患者給予為期36個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，無1例患者膽囊結(jié)石/膽囊息肉復發(fā)。但由于本組研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，56例患者遠期療效可通過以后進一步研究進行評價。

隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，以及影像學和內(nèi)鏡學不斷發(fā)展，膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的缺點逐漸被患者認識到，為了保留膽囊，提高患者生存生活質(zhì)量，采用保膽取石治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉成為當前臨床的首選方法，其不但保留了膽囊，同時，又降低了傳統(tǒng)膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床意義重大，但考慮到患者臨床適應(yīng)癥和禁忌癥，臨床要選擇合適的手術(shù)方法進行治療，最終達到清除病灶，保留臟器，促進患者早日恢復，提高患者生活生存質(zhì)量的目的。

參考文獻：

[1]馮立明，夏建江，陳雪峰.腹腔鏡聯(lián)合腎鏡微創(chuàng)保膽取石（摘息肉）術(shù)86例的臨床體會[J].中國醫(yī)師雜志.2012，2（4）：52-53.

[2]黃福才，鄭旭輝，華滬瑋.腹腔鏡聯(lián)合李遜腎鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學.2010，31（11）：1434-1435.

[3]溫欽，繆標烈.腹腔鏡聯(lián)合腎鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）60例臨床分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科.2010，10（15）：343-345.

[4]龍云，田立新，閻圣玉，等.腹腔鏡聯(lián)合神經(jīng)下超聲碎石保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石52例臨床體會[J].遼寧醫(yī)學雜志.2012，26（4）：183-184.

[5]劉建輝，邵青龍，魏銀江，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道保膽取石術(shù)的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志.2009，18（8）：877-879.

編輯/許言