伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的糖尿病患者的臨床特點(diǎn)分析

摘要：目的 探討伴有阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征的糖尿病患者的臨床特點(diǎn)，以提高DM與OSAHS兩病關(guān)系的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)在2009年1月～2012年12月資料完整的糖尿病患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的130例患者。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將DM患者分為OSAHS組患者67例；非OSAHS組患者63例。檢測(cè)血脂、糖代謝等指標(biāo)并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)，比較兩組參數(shù)的差異。結(jié)果 OSAHS組的DM患者在體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低脈搏容積血氧飽和度（LSpO2）、血清甘油三酯（TG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素水平（FIns）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）等參數(shù)均高于未伴有OSAHS的DM患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。OSAHS組患者血清FIns及HOMA-IR與LSpO2和AHI均存在相關(guān)性。OSAHS組高血壓和冠心病并發(fā)癥明顯高于非OSAHS組。結(jié)論 伴有OSAHS的DM患者由于慢性間歇性低氧與IR相關(guān)，發(fā)生高血壓、冠心病的可能性增大，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該提高糖尿病患者人群OSAHS的識(shí)別。

關(guān)鍵詞：睡眠呼吸暫停，阻塞性；糖尿??；血脂；血糖

糖尿?。―M）是臨床常見病，發(fā)病率高達(dá)5%，DM與冠心病的關(guān)系研究報(bào)道較多。近年隨著阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）研究的發(fā)展，OSAHS與DM關(guān)系的研究的報(bào)道逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者中糖尿病患病率>40%[1，2]，而糖尿病患者中OSAHS的患病率可高達(dá)23%以上[3]。本研究通過(guò)比較單純DM和合并OSAHS的DM患者的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討合并OSAHS的糖尿病人群的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2011年12月我院接受多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的2型糖尿?。═2DM）患者130例。根據(jù)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果分為兩組：OSAHS組患者67例，男44例，女23例；非OSAHS組患者63例，男42例，女21例。DM診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS診斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診治指南（草案）》[4]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①呼吸暫停定義為睡眠時(shí)口、鼻氣流完全停止至少10s以上；②低通氣指睡眠過(guò)程中口鼻氣流下降≥50%，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%；③OSAHS指睡眠時(shí)口、鼻氣流消失，但胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍然存在；每夜7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI（即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）≥5次/h。

1.2方法 收集患者一般臨床資料，包括年齡和主要臨床表現(xiàn)。所有對(duì)象接受便攜Embletta睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)整夜睡眠監(jiān)測(cè)。檢查當(dāng)天不睡午覺，不使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑，并完成Epworth嗜睡評(píng)價(jià)量表及睡眠調(diào)查表的填寫。記錄腦電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏容積血氧飽和度、體位及鼾聲，檢測(cè)結(jié)果經(jīng)計(jì)算機(jī)分析并人工校正，獲得睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低脈搏容積血氧飽和度（LSpO2）及BMI等數(shù)據(jù)。

所有患者次日晨取靜脈血，檢測(cè)血清甘油三酯（TG）、膽固醇（CHO）、高密度脂蛋白（HDL-c）、低密度脂蛋白（LDL-c）及空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及空腹胰島素水平（FIns）等。采用Matthews[5]提出的穩(wěn)定模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FIns（μU/mL）×FBG（mmol/L）/22.5進(jìn)行計(jì)算。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)數(shù)單位資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Partial偏相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較 在OSAHS組中，打鼾占100%（67/67）；晨起咽干占88.1%（59/67）；白天過(guò)度嗜睡67.2%（45/67）；記憶力減退、注意力不集中62.7%（42/67）；夜間憋醒53.7%（36/67）；情緒降低及性欲減退37.3%（25/67）。有以上3種臨床癥狀的患者有48例，占63.2%。從表1看，OSAHS組BMI與非OSAHS組比較有顯著差異；OSAHS組的冠心病和高血壓并發(fā)癥較非OSAHS組發(fā)病率高，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者比較年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組血液檢測(cè)及其他指標(biāo)結(jié)果比較

2.2.1 OSAHS組TG水平明顯高于非OSAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TC、LDL-C和HDL-C水平兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2.2 OSAHS組患者HbA1c、FINS、HOMA-IR均高于非OSAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間FBG、2hBG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2.3 OSAHS組血清FIns、HOMA-IR與睡眠參數(shù)的相關(guān)性分析顯示，在調(diào)整年齡及BMI指標(biāo)后，血清FIns、HOMA-IR與AHI呈正相關(guān)（r=0.227，P<0.05；r=0.462，P<0.05），與LSpO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.387，P<0.05，r=-0.637，P<0.01）（表3）。

3 討論

DM是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，發(fā)病率逐年增高，同樣OSAHS也是一種發(fā)病率高，具有潛在危險(xiǎn)的睡眠呼吸疾病。近期的數(shù)據(jù)表明OSA與胰島素抵抗和葡萄糖耐量關(guān)系密切，認(rèn)為是增加2型糖尿病胰島素抵抗的獨(dú)立于肥胖的危險(xiǎn)因素[6]。我國(guó)30歲以上人口OSAHS的患病率達(dá)4.63%，但被診斷的患者比例相對(duì)較低[7]。T2DM對(duì)健康的危害已為人們所認(rèn)識(shí)，而OSAHS對(duì)健康的危害及其所帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還遠(yuǎn)沒有被人們完全認(rèn)識(shí)。T2DM與OSAHS的密切相關(guān)，此觀點(diǎn)于2008年已得到國(guó)際糖尿病聯(lián)盟流行病和預(yù)防小組的共識(shí)[3，8]。本組數(shù)據(jù)分析顯示，兩組糖尿病患者年齡和病程比較無(wú)顯著差異，但OSAHS組高血壓和冠心病的發(fā)生率顯著增多，提示OSAHS可能影響DM患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

我們發(fā)現(xiàn)，合并OSAHS的T2DM患者的HbA1c、Fins及HOMA-IR均高于非OSAHS組，提示OSAHS的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗及糖代謝紊亂。OSAHS是一種復(fù)雜的全身性疾病主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并有呼吸暫停和呼吸表淺，伴隨出現(xiàn)夜間的反復(fù)發(fā)生間歇性低氧血癥，高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦血管并發(fā)癥甚至多臟器損害，影響患者的生活質(zhì)量和壽命。Ip等[9]報(bào)道，在平衡了肥胖和其他重要的引起胰島素抵抗（IR）的因素后，OSAHS患者的AHI和LSpO2仍與FIns和HOMA-IR明顯相關(guān)，即AHI每增加一個(gè)單位，IR的程度增加0.5%，而且即使在非肥胖患者中，OSAHS與IR仍相關(guān)聯(lián)。本文也發(fā)現(xiàn)OSAHS組血清FIns及HOMA-IR與LSpO2和AHI均存在相關(guān)性，說(shuō)明FIns及HOMA-IR與反復(fù)發(fā)作的睡眠呼吸暫停引起的慢性間歇性低氧血癥有關(guān)。其機(jī)制可能是：①低氧血癥使胰島β細(xì)胞生成三磷酸腺苷減少，從而引起胰島素分泌減少；②OSAHS患者呼吸暫停低氧血癥和高碳酸血癥刺激化學(xué)感受器和交感神經(jīng)，引起周期性興奮，兒茶酚胺分泌增多，肝糖原釋放增加，血糖升高；③呼吸暫停時(shí)機(jī)體處于低氧狀態(tài)，糖的有氧酵解減少，無(wú)氧酵解增加，使部分丙酮酸未經(jīng)氧化而還原成乳酸，經(jīng)肝轉(zhuǎn)化成糖，使血糖升高[10]；④睡眠片段可以激活交感神經(jīng)-腎上腺軸，從而增加IR的作用[11]；⑤炎癥因子和脂肪因子也參與了IR的作用[12]。兩組FBG和2hBG無(wú)顯著差異，原因可能是OSAHS組患者IR雖然已經(jīng)產(chǎn)生由于胰腺β細(xì)胞的功能代償，減弱了FBG和2hBG的變化程度。

此外OSAHS組TG高于非OSAHS組，說(shuō)明OSAHS的2型糖尿病患者存在脂質(zhì)代謝異常。

由此可見伴有OSAHS的糖尿病患者較單純糖尿病患者更容易發(fā)生IR和脂質(zhì)代謝紊亂，因而更容易發(fā)生心血管疾病。鑒于此特點(diǎn)，我們建議臨床醫(yī)師在診治2TDM的同時(shí)應(yīng)該提高對(duì)OSAHS的識(shí)別。根據(jù)本組患者的臨床癥狀，我們認(rèn)為對(duì)于體形肥胖的2TDM患者，如有睡眠時(shí)打鼾，夜間憋醒，晨起口干，白天過(guò)度嗜睡，記憶力減退等癥狀的患者，應(yīng)高度懷疑OSAHS，及時(shí)做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，早期診斷，早期治療，防止心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Meslier N，Gagnadoux F，Giraud P，et al.Impaired glucose-insulin metabolism in males with obstructive sleep apnoea syndrome[J].Eur Respir J，2003，22：156-160.

[2]Elmasry A，Lindberg E，Berne C，et al.Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men：a population-based study[J].J Intern Med，2001 Feb；249（2）：153-161.

[3]徐梅華，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并2型糖尿病患者血清內(nèi)脂素和脂聯(lián)素檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014，22（1）：16-18.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：195-198.

[5]Matthews DR，Hosker JP，Rudenski AS，et al.Homeostasis model assessment：insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man[J].Diabetologia，1985，28：412-419.

[6]Pamidi S，Aronsohn RS，Tasali E.Obstructive sleep apnea：role in the risk and severity of diabetes[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2010，24：703-715.

[7]陳寶元，何權(quán)瀛.我國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床與研究策略[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：217-218.

[8]高瑩慧，何權(quán)瀛.IDF流行病學(xué)和預(yù)防小組制定的《睡眠呼吸紊亂和2型糖尿病關(guān)系的共識(shí)》簡(jiǎn)介[J].中國(guó)糖尿病雜志，2008，16：765-768.

[9]Ip MS，Lam B，Ng MM，et al.Obstructive sleep apnea in independently associated with insulin resistance[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165：670-676.

[10]施志敏.妊娠糖耐量異常合并睡眠呼吸暫停綜合征孕婦病理生理的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，（8）：1357-1359.

[11]Chu CA，Sindelar DK，Igawa K，et al.The direct effects of catecholamines on hepatic glucose production occur via alpha（1）and beta（2）-receptors in the dog[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2000，279（2）：E463-E473.

[12]李小英，溫俊平.脂肪因子與中樞對(duì)話[J].中國(guó)糖尿病雜志，2008，（7）：441-443.

編輯/哈濤