淺談剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理

摘要：剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的有效措施，剖宮產(chǎn)大出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，如果得不到及時、有效地處理，將嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。本文主要總結(jié)剖宮產(chǎn)手術(shù)中大出血的各種原因、處理防治措施，為臨床防治剖宮產(chǎn)大出血提供科學(xué)參考依據(jù)，保證手術(shù)的安全。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；大出血；主要原因；防治措施

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)已日趨成熟。隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸提高，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥數(shù)量也逐漸增多，最常見的就是大出血，如處理不及時或采用措施不適當(dāng)就會危及產(chǎn)婦和胎兒的生命。尤其在發(fā)展中國家，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡甚至達(dá)到產(chǎn)后死亡的近50%，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之首[1]。產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1000 mL，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。

1剖宮產(chǎn)大出血的原因

1.1子宮的解剖結(jié)構(gòu) 子宮不僅是激素的靶器官，其本身也會產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，與機(jī)體內(nèi)許多生殖生理變化過程有關(guān)，且卵巢血供的50%也源自子宮動脈卵巢支。

1.2子宮收縮乏力 子宮畸形、子宮發(fā)育不良、瘢痕子宮、子宮肌瘤等子宮因素均能引起子宮收縮乏力。如存在不良心理情緒如焦慮、恐懼等，也可能減弱子宮收縮力，引起術(shù)中大出血。孕婦由于妊娠的影響，體內(nèi)雌激素、前列腺素、催產(chǎn)素等物質(zhì)分泌減弱，而孕激素水平下調(diào)緩慢，這些均可影響子宮肌細(xì)胞的興奮閾，引起宮縮乏力。研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉平面過高，也可抑制子宮收縮。此外，鎮(zhèn)痛劑如嗎啡、度冷丁、氯丙嗪等也可抑制子宮收縮。

1.3胎盤因素 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)大出血的原因主要是胎盤覆蓋于子宮下段前壁，術(shù)中切開子宮時損傷胎盤。胎盤早剝者絨毛中含有組織凝血活酶，剝離后進(jìn)入母體血液循環(huán)，激活外源性凝血系統(tǒng)，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），導(dǎo)致大出血。子宮發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)史、刮宮史易引起子宮粘膜缺陷或缺乏而發(fā)生胎盤植入，行剖宮產(chǎn)術(shù)時常由于子宮的植入部位收縮不良、剝離的胎盤間撕裂，將胎盤從子宮肌層剝離時發(fā)生大出血。

1.4凝血功能障礙 妊娠合并血小板減少癥、再生障礙性貧血、白血病等均為妊娠禁忌癥，剖宮產(chǎn)極易發(fā)生大出血。重型胎盤早剝、死胎滯留、重度妊高征等妊娠并發(fā)癥對凝血功能存在影響，加上手術(shù)中血竇開放，羊水容易進(jìn)入母體血循環(huán)系統(tǒng)而導(dǎo)致羊水栓賽，由此所致的剖宮產(chǎn)出血往往是難以控制的大出血。

1.5手術(shù)操作因素 第二產(chǎn)程中的剖宮產(chǎn)術(shù)及術(shù)中取胎兒頭等環(huán)節(jié)極易導(dǎo)致子宮切口裂傷，尤其是胎兒頭大、宮口開全、胎位偏低者，取頭困難是子宮切口裂傷的主要原因。術(shù)中操作不當(dāng)引起裂傷，向下延伸到膀胱底、宮頸、陰道穹窿的血管叢，或者向兩側(cè)延伸到闊韌帶、子宮血管，引起大出血。

2剖宮產(chǎn)大出血的預(yù)防

2.1正確掌握手術(shù)時機(jī)，足月妊娠臨產(chǎn)后，子宮下段大部分形成良好，若有陣發(fā)性宮縮，宮口開大2～3 cm，產(chǎn)婦尚無疲憊感，有手術(shù)指征時，是實(shí)施剖宮產(chǎn)的最佳時機(jī)[2]。

2.2如有凝血功能障礙性疾病，如貧血、肝病、妊娠期高血壓、血小板減少癥，孕期積極糾正，適時終止妊娠。術(shù)前10%葡萄糖20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈緩?fù)?，增?qiáng)子宮收縮力，預(yù)防術(shù)中產(chǎn)后出血。

2.3對可能引起產(chǎn)后出血的高危剖宮產(chǎn)，如雙胎、多胎、多產(chǎn)、兇限性前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、巨大兒、羊水過多等，術(shù)前應(yīng)充分做好備血、止血準(zhǔn)備，若無血源，應(yīng)提前轉(zhuǎn)院。

2.4選擇合適的手術(shù)切口 術(shù)中胎盤娩出后，確定無明顯活動性出血點(diǎn)時，盡快縫合子宮切口，恢復(fù)子宮的原有解剖結(jié)構(gòu)，有助于子宮收縮，達(dá)到止血效果?？p合切口時，切口兩端應(yīng)超過原切口0.5～1.0 cm，止血應(yīng)徹底，以免造成切口邊緣血管回縮，形成闊韌帶血腫。

3剖宮產(chǎn)大出血的處理

3.1保守處理方法

3.1.1按摩子宮，使用促宮縮藥物 ①縮宮素10u入5%葡萄糖500 mL或復(fù)方氯化鈉500ml靜滴或縮宮素20u宮體注射。②單劑量靜脈注射100 ug/mL卡貝縮宮素，緩慢地在1 min內(nèi)一次性給予，子宮迅速收縮，可在 2 min 內(nèi)達(dá)到一個明確強(qiáng)度。③卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250 ug肌肉注射或子宮體注射，每15～90 min可重復(fù)使用，最多可用至8支，成功率達(dá)88%。④米索前列醇200～400 ug舌下含服或塞肛。⑤卡前列甲酯1 mg舌下含服或塞肛。

3.1.2子宮動脈上行支結(jié)扎 行結(jié)扎時，縫線不能太細(xì)，應(yīng)具備一定的張力，這樣才能避免縫扎不久即斷裂的現(xiàn)象。且在進(jìn)行縫扎時，不宜進(jìn)行\(zhòng)"8\"字式的縫合，防止造成血管的扭曲而引發(fā)動靜脈瘺，在患者的闊韌帶無血管區(qū)進(jìn)行進(jìn)針或出針處理，以防傷及靜脈叢。

3.1.3宮腔填塞術(shù) 術(shù)者用無菌特質(zhì)寬6～8 cm，長1.5～2 m，4～6層不脫脂棉紗布條填塞。術(shù)后24 h內(nèi)取出紗條，取出前使用宮縮劑。該法早已有報(bào)道，其缺點(diǎn)是引起感染。術(shù)后注意患者體溫的變化，抗生素升級，連用3～5 d。

3.1.4縫合止血 ①B-Lynch縫合術(shù)：探查宮腔并清除積血，將子宮托出腹部切口，用手加壓子宮底再次辨認(rèn)出血。用70 mm圓針，1-0可吸收線于子宮切口距右下緣3 cm，距右側(cè)3 cm處進(jìn)針，穿透宮腔至切口上緣3 cm距右側(cè)4 cm處出針，將縫線垂直通過宮底至子宮前壁。如同子宮右側(cè)的部位于左側(cè)子宮切口的上下緣進(jìn)出針，兩條線在雙手加壓的協(xié)助下繼續(xù)牽拉，將切口上下緣的縫線收緊、結(jié)扎，按常規(guī)縫合關(guān)閉切口。為了避免子宮收縮后宮底部背帶縫線從子宮底滑脫致臟器嵌頓，可于最后在宮底縫合一針，打結(jié)時將宮底兩條背帶縫線打在一起，外觀似\"X\"形[3]。②Hayman縫合術(shù)：從腹腔托出子宮，用雙手將子宮前后壁對向擠壓，觀察出血情況，再次辨認(rèn)出血。下推膀胱腹膜反折，進(jìn)一步暴露子宮下段，用大號鈍頭直針，1-0可吸收線從子宮左側(cè)切口下緣2 cm，子宮內(nèi)側(cè)3 cm處，由前壁進(jìn)針，后壁出針，然后對子宮加壓并于宮底處打結(jié)。同法縫合右側(cè)。③CHo縫合術(shù)：在子宮出血嚴(yán)重處任選第一個進(jìn)針點(diǎn)，從子宮前壁到后壁貫穿縫合；從出血處子宮壁面積決定縫合正方形的次數(shù)，完成縫合后再次進(jìn)行評價，如無出血，常規(guī)縫合子宮切口，如還有出血，繼續(xù)根據(jù)出血情況行加壓實(shí)驗(yàn)，判斷出血部位，再次給予Cho縫合，該方法可重復(fù)用于多處。④子宮下段平行垂直壓迫縫合法：下推膀胱腹膜反折，充分暴露子宮下段，1-0可吸收線從宮頸內(nèi)口上方2～3 cm，子宮切口右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3 cm處，由子宮下段前壁向?qū)m腔進(jìn)針，再于宮腔內(nèi)從子宮下段后壁距宮頸口2～3 cm處進(jìn)針，不穿透后壁，針在后壁肌層內(nèi)行走，距宮頸口3～4 cm處出針，最后從子宮前壁下段切口下緣2～3 cm處由宮腔向外出針。左側(cè)同法操作，左右兩側(cè)平行，分別打結(jié)。⑤子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)：2010年Ying等報(bào)道子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)（TACS）治療中央性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)時子宮下段胎盤剝離面活躍出血導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，有效率達(dá)到94.1%[4]。其方法為：雙手加壓子宮下段，再次確定出血，從左側(cè)子宮切口下緣2～4 cm，子宮內(nèi)側(cè)1 cm處進(jìn)針從前壁到后壁貫穿縫合，然后縫線拉至右側(cè)與左側(cè)相對應(yīng)處由后壁到前壁貫穿縫合，助手雙手加壓子宮下段，同時收緊兩根縫線，斷端打結(jié)。⑥子宮動脈栓塞（ 介入治療） 已經(jīng)成為控制產(chǎn)后出血的最佳治療方法之一，應(yīng)用于重度產(chǎn)后出血具有止血快、療效確切、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。該法在基層醫(yī)院不適用，可在有條件的大型綜合醫(yī)院應(yīng)用。

3.2子宮切除術(shù) 經(jīng)上述處理無效，出血仍無法改善時，在輸血、抗休克、補(bǔ)充凝血因子、糾正DIC的同時，應(yīng)立即果斷采取子宮切除術(shù)，避免出血難以控制而危及孕產(chǎn)婦生命安全。不到山窮水盡，醫(yī)生是不會切除子宮的，因?yàn)榍谐訉m意味者患者喪失生育能力，以及沒玩沒了的醫(yī)療糾紛。但是主動的子宮切除與被動的子宮切除有著很大的區(qū)別，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示：早切除子宮比晚切除好！晚切除還是要切除子宮，而且會導(dǎo)致大量的出血，甚至DIC和死亡。有學(xué)者提出當(dāng)出血>3000 mL仍無法控制且出現(xiàn)DIC時需要考慮子宮切除手術(shù)，如果導(dǎo)致大出血的原因是羊水栓塞，果斷的子宮切除手術(shù)往往是挽救生命的關(guān)鍵一 點(diǎn)[5]。

參考文獻(xiàn)：

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[5]劉長文.高危孕產(chǎn)婦重癥監(jiān)測與治療[J].2012，1（1）：154.

編輯/肖慧