中醫(yī)藥治療中晚期胰腺癌的Meta分析

摘要：目的 評價中醫(yī)藥療法在中晚期胰腺癌治療中的療效和安全性。方法 計算機檢索MEDLINE，EMBASE，Cochrane圖書館、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，語種不限，所有檢索均截止至2014年1月1日。按照納入標準對文獻進行篩選，對以采用放化療等常規(guī)療法的作為對照組，以采用常規(guī)療法加中醫(yī)藥治療作為治療組的隨機對照試驗，采用RevMan4.2軟件進行Meta分析。結(jié)果 在檢索到的38篇相關(guān)文獻中，經(jīng)篩選總共納入標準文獻5篇，其中4篇中文，1篇英文，總共336例中晚期胰腺癌患者，對照組和治療組的總例數(shù)分別為166和170例。Meta分析的5項研究結(jié)果合并RR=1.47，95%CI[1.07，2.05]。合并效應(yīng)檢驗值Z=2.27，P=0.025<0.05，說明治療組和對照組之間的療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 相對于常規(guī)西醫(yī)手段治療中晚期胰腺癌，加用中醫(yī)藥療法的治療手段可以明顯提高中晚期胰腺癌總生存率、毒副作用和臨床癥狀的緩解率，且安全性較高，是一種較好的中晚期胰腺癌治療方法。

關(guān)鍵詞：中晚期胰腺癌；中醫(yī)藥治療；Meta分析

胰腺癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其最有效的治療方法是手術(shù)，由于胰腺癌早期無明顯癥狀及體征，就診時大多數(shù)病例已處于中晚期，失去根治性手術(shù)時機，中位生存期僅為3～4個月，5年生存率僅4%，胰腺癌細胞對放療的敏感性較低，而且胰腺周圍存在許多對放射耐受性較低的器官，限制了腫瘤根治照射的劑量，導(dǎo)致常規(guī)外照射效果不理想，1年生存率僅21%，2年生存率11%。

研究認為：中醫(yī)藥在胰腺癌及其疼痛治療中具有重要價值，在減輕癥狀、控制腫瘤發(fā)展、延長帶瘤生存期方面具有重要意義，提高臨床獲益率。但就其療效及安全性而言，尚缺乏系統(tǒng)的評價，所以本研究全面搜集1978年～2013年中醫(yī)藥治療中晚期胰腺癌的臨床試驗文獻，采用Meta分析方法對其進行了全面評價。

1資料與方法

1.1一般資料 對研究采用常規(guī)療法加中醫(yī)藥治療和采用放化療等常規(guī)療法的中晚期胰腺癌隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。研究對象包括未能手術(shù)切除的原發(fā)性胰腺癌患者，無遠處轉(zhuǎn)移，無淋巴轉(zhuǎn)移，卡氏評分為70～80分，均為中晚期者，所有病例均經(jīng)CT或MR診斷或取得病理結(jié)果。

1.2方法

1.2.1檢索策略及質(zhì)量評價 限于2000年1月1日～2014年1月1日前公開發(fā)表的文獻，計算機檢索MEDLINE，EMBASE，Cochrane圖書館、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，語種不限。以\"胰腺癌\"\"胰腺腫瘤\"作為主檢索詞，以\"中醫(yī)藥療法\"\"中西醫(yī)結(jié)合療法\"\"中醫(yī)療法\"\"治療\"作為副檢索詞，采取主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，對檢索到文獻的參考文獻再進行人工篩選檢索，由2名評價員篩選和提取資料，方法學(xué)質(zhì)量采用修改后的Jadad量表進行評價。評分為1～7分（1～3分視為低質(zhì)量，4～7視為高質(zhì)量），意見不一致時通過討論或請第三者解決。

1.2.2納入和排除標準 納入標準。①2000年1月～2012年10月國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻；②干預(yù)措施為中醫(yī)藥治療中晚期胰腺癌的臨床隨機對照試驗，無論是否使用盲法；③對照組采用放化療等常規(guī)療法，而治療組則為常規(guī)療法配合中醫(yī)藥治療；④文獻必須有明確的臨床和病理學(xué)證據(jù)證實為中晚期胰腺癌；⑤有較公認的國內(nèi)外療效評價標。排除標準。①沒有設(shè)置對照組的臨床療效觀察及臨床體會；②治療組與對照組采用不同中藥治療以觀察兩組中藥差異的隨機對照試驗；③治療組除中藥內(nèi)服外，尚采用外敷或其他混雜因素；④療效評價標準為生存期、血清腫瘤標記物等的臨床研究；⑤無統(tǒng)計學(xué)分析的臨床研究。

1.2.3評價指標 療效評價選擇治療后6個月、1、2、3年總生存率、毒副作用和臨床癥狀的緩解率。安全性評價根據(jù)各個隨機對照試驗中與治療相關(guān)的并發(fā)癥和病死率的報道。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2軟件包對數(shù)據(jù)進行Meta分析。計數(shù)資料選用比值比（RR），區(qū)間估計采用95%CI及對研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。如為同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，如為異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型。并對發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行評價。

2結(jié)果分析

2.1文獻基本情況 通過閱讀檢索到的38篇文獻，根據(jù)納入標準和排除標準進行篩選，其中12篇因為無對照臨床試驗而排除，9篇因?qū)嶒炘O(shè)計及觀察指標的差異而排除，12篇因評分低于3分而被排除。選擇其中評分較高的5篇進行Meta分析，評分為6分1篇，5分1篇，4分1篇，3分2篇，入選的文獻均提到隨機分組，1篇提到盲法，1篇提到了失訪，但未具體交代失訪的原因。所選文獻均為已公開發(fā)表的文獻（見表1）。

2.2中醫(yī)藥治療中晚期胰腺癌的療效評價 5篇納入文獻都報道了常規(guī)治療及常規(guī)治療聯(lián)合中藥治療對中晚期胰腺癌的治療效果，并通過Meta分析比較兩組的療效。經(jīng)異質(zhì)性檢驗P=0.607，說明各文獻之間的異質(zhì)性較小，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型，合并RR=1.46，95%CI[1.05，2.03]。對總體效應(yīng)進行假設(shè)檢驗Z=2.26，P=0.024，說明聯(lián)合中藥治療中晚期胰腺癌效果優(yōu)于常規(guī)治療，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3發(fā)表偏倚 Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，所選文獻在很大程度上存在發(fā)表偏倚，在實際應(yīng)用中，常通過漏斗圖大致判斷是否存在發(fā)表偏倚。以納入研究的綜合療效RR為橫坐標，以RR值的倒數(shù)為縱坐標運用統(tǒng)計分析軟件繪制漏斗圖。漏斗圖明顯不對稱，表明納入的5篇文獻存在一定程度上的發(fā)表偏倚。

3討論

3.1主要用藥的藥效分析 胰腺癌屬于中醫(yī)\"伏梁\"\"痞塊\"\"黃疸\"\"積聚\"等范疇綜合納入的研究文獻多采用活血化瘀、清熱解毒、理氣散結(jié)的治療方法，用藥主要為：半枝蓮清熱解毒散結(jié)，赤芍、牡丹皮、丹參涼血散瘀，黃芪、白術(shù)健脾益氣，白豆蔻化濕行氣，三棱、莪術(shù)破血行氣消積，茯苓益氣利水滲濕。據(jù)研究顯示：具有清熱解毒、活血化瘀功效的藥物不僅具有直接的抗腫瘤作用，而且還能夠通過調(diào)節(jié)機體免疫、化療增敏及逆轉(zhuǎn)多藥耐藥而產(chǎn)生抗腫瘤作用。且具有活血化瘀作用的中藥（丹參、赤芍、三棱）經(jīng)吸收進入門脈系統(tǒng)及周圍組織，減輕了放療、化療藥物對胃腸道及胰腺周圍組織損傷造成的充血水腫，使腫瘤及周圍組織對膽汁排出管道的壓迫減輕，有利于膽汁的排出。而具有健脾益氣作用的中藥（黃芪、白術(shù)、茯苓）能恢復(fù)胃腸功能，增加食欲，增強體質(zhì)，減輕放化療的毒副作用，其中黃芪主要成分黃芪多糖能增強NK細胞、腫瘤壞死因子TNF-α和TNF-β的活性。

3.2中醫(yī)藥治療中晚期胰腺癌的作用 中醫(yī)藥在治療中晚期胰腺癌的作用主要體現(xiàn)在3方面：①減輕放化療對機體的毒副作用：對化療引起的一些消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、脫發(fā)、納差、乏力等有較好的緩解作用，且能降低因化療所致的白細胞、血小板減少等副作用的發(fā)生率。②緩解臨床癥狀：常規(guī)組腹痛有效率為57.1%，中藥+常規(guī)組為83.3%，黃疸有效率常規(guī)組為50%，中藥+常規(guī)組為76.7%，兩組上述比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床疼痛緩解率治療組85.71%，對照組62.50%，治療組優(yōu)于對照組。③提高患者的中位生存期：中藥+常規(guī)組的中位生存期較常規(guī)組延長0.8個月（5.1個月/4.3個月），6個月、1、2、3年生存率均高于對照組。如上所述，采用中醫(yī)藥配合常規(guī)治療，既能降低放化療等常規(guī)療法對患者造成的不良影響，又能提高患者的生存質(zhì)量，具有臨床意義。

3.3本文研究缺陷 存在問題：①有關(guān)研究整體質(zhì)量低，38篇文獻中符合標準的只有5篇，而且納入研究的5篇文獻方法學(xué)采用Jadad量表評估質(zhì)量仍較低，有3篇評分為2分，因此研究結(jié)果有待進一步證實；②Meta分析漏斗圖顯示，本研究所選文獻存在發(fā)表偏倚，可能為納入研究文獻較少所致。

4結(jié)論

本研究表明對于中晚期胰腺癌，常規(guī)聯(lián)合中藥治療的治療組療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療的對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。在采用Meta分析后，結(jié)果顯示中醫(yī)藥對中晚期胰腺癌有一定的療效，但由于研究尚處于初級階段，整體文獻質(zhì)量低，符合標準的文獻少，導(dǎo)致納入文獻的質(zhì)量偏低、存在發(fā)表偏倚及總樣本量較小，因此，關(guān)于中醫(yī)藥在中晚期胰腺癌的治療中的價值尚需進一步大樣本、多中心、高質(zhì)量的科學(xué)研究證實，進而為胰腺癌的中藥治療提供更具價值的證據(jù)。

參考文獻：

[1]王黎，李丹明.放化療治療中晚期胰腺癌療效的Meta分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，32（1）129-135.

[2]路軍章，曹秀堂，王莉莉.中醫(yī)藥治療中晚期胰腺癌的Meta分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（2）：441-443.

編輯/許言