腹痛診療體會(huì)與策略

摘要：通過(guò)回顧2011.4～2012.11在貴州省道真縣呼吸消化內(nèi)科從事臨床工作來(lái)，對(duì)27例患者表現(xiàn)腹痛患者診療回顧，最后轉(zhuǎn)到專科治療整個(gè)過(guò)程回顧性分析及臨床感悟，腹痛作為臨床工作中常見(jiàn)癥狀，一方面：避免急為對(duì)急危重癥損害及早期合理治療起關(guān)鍵作用，另一方面：為減少漏診或誤診，提高對(duì)患者的急危重癥早期診斷，早期規(guī)范治療，贏得搶救的黃金時(shí)間是關(guān)鍵。從而為整體提高基層臨床工作（或剛進(jìn)入臨床醫(yī)生）診療思維。

關(guān)鍵詞：腹痛概念；臨床思維；腹痛常見(jiàn)病與多發(fā)病；以腹痛主要癥狀疾病鑒別診斷

腹痛（abdominal pain）是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復(fù)雜。首先：腹部本身疾?。喊ㄑ装Y、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。

1臨床資料

通過(guò)回顧2011.4～2012.11在貴州省道真縣呼吸消化內(nèi)科從事臨床工作來(lái)，對(duì)27例患者表現(xiàn)腹痛病例總結(jié)如下。男：女=3：5，年齡16～78歲，平均年齡為（46±3.75）歲，危險(xiǎn)因素或基礎(chǔ)疾?。?5%吸煙史，55%飲酒史，32%高血壓；28%糖尿病，高血脂9%。其中：立即通過(guò)詢問(wèn)病史并體查及相應(yīng)輔助檢查立即確診（5例急性闌尾炎；3例異位妊娠，2例下壁心肌梗死，2例胰腺炎），其次治療觀察后確診（6例闌尾炎；4例消化道穿孔；4例腸梗阻，1例胰腺炎）；轉(zhuǎn)出1例門診作胃鏡考慮消化性潰瘍（當(dāng)時(shí)檢查淀粉酶未見(jiàn)異常）最后在遵義醫(yī)院診斷為胰腺炎（在遵義醫(yī)院冠床醫(yī)生是我的老師吳云峰主治醫(yī)師）。

診療思路展示及啟發(fā)

2腹痛作為常見(jiàn)癥狀，我們一定診療過(guò)程注意如下幾點(diǎn)

2.1是否為急診重癥（根據(jù)科室）

2.1.1心內(nèi)科 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病：下壁心肌梗死，尤其上腹疼痛患者：一定要檢查心電圖，尤其心電圖II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)有無(wú)ST-T改變，必要加作V3R-V5R，必要時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖及心肌酶學(xué)。并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

2.1.2婦產(chǎn)科：異位妊娠：原指宮外孕（是指受精卵在子宮體腔外著床），尤其育齡期女性患者，仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)生育史很關(guān)鍵，考慮上述診斷：需要急查尿（血）HCG，腹部B超（注意生命體征是否平穩(wěn)）。其中：一個(gè)中年女性患者，入院時(shí)血壓80/50mmhg，追問(wèn)月經(jīng)史，有停經(jīng)史，我立即請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科建議靜脈通道。確診立即完善相關(guān)檢查并急診手術(shù)，此時(shí)遵義醫(yī)院吳云峰老師以為是消化道大出血并打電話過(guò)來(lái)詢問(wèn)時(shí)怎么回事（因?yàn)樗麄円黄鹬г勒婵h人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張力副主任醫(yī)師在參與搶救）。

2.1.3普通外科 胰腺炎（重癥或非重癥）：查血（尿）淀粉酶，外科體格檢查，腸梗阻：體格檢查，腹部平片；闌尾炎：詢問(wèn)病史，體格檢查，血常規(guī)，闌尾B超（但對(duì)診斷闌尾炎敏感性差）。

2.2詢問(wèn)病史，體格檢查及相應(yīng)輔助檢查

2.2.1詢問(wèn)病史 起病情況，腹痛部位，腹痛性質(zhì)，腹痛程度，起病緩急，其他伴隨癥狀；

2.2.2體格檢查 生命征，腹部體格檢查：視、觸、叩、聽(tīng)，直腸檢查，腹部外檢查（有無(wú)皮疹）。后者：如過(guò)敏性紫癜腹痛型，診斷上很有必要。

2.2.3輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，凝血功能，血（尿）淀粉酶，尿常規(guī)，大便常規(guī)，X線檢查，超聲波檢查，必要時(shí)腹部CT檢查。

2.3診療轉(zhuǎn)歸評(píng)估 腹痛患者，不考慮上述急腹癥情況，以可以在外科觀察，假如在內(nèi)科治療，我們一定要注意用藥，個(gè)人意見(jiàn)：一般是使用解痙止痛藥物如：山崀宕堿（前列腺增生患者禁用或慎用），維生素K3（亞硫酸氫鈉甲萘琨）注意：解痙止痛：肌內(nèi)注射，8～16mg/次。但在臨床工作中：很多臨床醫(yī)師都喜歡靜脈滴入，我建議在考慮解痙止痛，最后是肌肉注射。曲馬多注射液是否可以作為止痛藥物首選，值得探討，是否會(huì)掩蓋患者病情問(wèn)題。

2.4診療隨訪 中年患者，因腹痛半月入院，在門診作胃鏡提示：胃十二直腸潰瘍（A1期），淀粉酶：未見(jiàn)明顯異常，但未復(fù)查血（尿）淀粉酶，脂肪酶等。予以?shī)W美拉唑制酸，解痙止痛1w上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并多次請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，但未建議查血（尿）淀粉酶，脂肪酶，因?yàn)橹委熜Ч睿颊咭筠D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，故轉(zhuǎn)遵義醫(yī)院治療，并檢查診斷為：胰腺炎，十二直腸潰瘍，治療好轉(zhuǎn)出院。具體治療方案不詳。（管床醫(yī)師是我的老師吳云峰主治醫(yī)師）。

3診療感悟

3.1腹痛患者，重視詢問(wèn)病史，重視體格檢查及必要輔助檢查，必要時(shí)需要重復(fù)進(jìn)行。北京協(xié)和醫(yī)院的張孝騫教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：\"大約有50%以上病例能從病史中得出初步的診斷或診斷線索\"，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)：?jiǎn)渭兛矿w征確立診斷以不過(guò)30%，單純靠檢查，包塊一些很完備的檢查確定診斷的只不過(guò)20%。這段話充分體現(xiàn)了問(wèn)診在臨床診療中重要性，值得思考與加強(qiáng)。

3.2腹痛：外科腹痛或是內(nèi)科腹痛如何鑒別：前者：先出現(xiàn)腹痛，后出現(xiàn)其他伴隨癥狀；后者：內(nèi)科急腹癥多為先發(fā)熱嘔吐，后腹痛；

3.3加強(qiáng)臨床思維培養(yǎng)很重要：不斷總結(jié)，尤其是對(duì)自己或者別人誤診過(guò)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)與交流，應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)院在臨床醫(yī)師科研方面加強(qiáng)，調(diào)動(dòng)大家積極性與創(chuàng)造性。增強(qiáng)敏銳臨床思維能力關(guān)鍵；

3.4加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)是關(guān)鍵：考慮：常見(jiàn)病病理或病理生理，常見(jiàn)病心電圖學(xué)習(xí)，胸片或腹部平片，腹部B超學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師，我絕不是檢驗(yàn)或放射科醫(yī)師報(bào)告什么，我們才去想，而是我們要結(jié)合病史，體查及輔助檢查綜合分析，必要時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診協(xié)助診療。

3.5加強(qiáng)合理用藥 評(píng)估患者病情加重或者減輕，加強(qiáng)體格檢查，必要時(shí)復(fù)查必要輔助檢查。上腹痛2h患者，考慮胰腺炎：血淀粉酶正常，電解質(zhì)正常（血鈣正常或胰腺CT或CT排除重癥胰腺炎）予以治療效果差，我們鎮(zhèn)痛藥物如何患者是關(guān)注，除了考慮止痛效果外，必要考試是否掩蓋患者病情等情況，6～12h需要再次復(fù)查血淀粉酶，超過(guò)2d，注意復(fù)查尿淀粉酶，超過(guò)5d血脂肪酶[1～4]。

3.6加強(qiáng)患者隨訪關(guān)鍵 不論好轉(zhuǎn)，還是轉(zhuǎn)院，我們應(yīng)該加強(qiáng)與患者隨訪，尤其轉(zhuǎn)院，我們一方面加強(qiáng)學(xué)習(xí)包括診療過(guò)程不足或診斷思路窄問(wèn)題。

4討論

4.1作為門診醫(yī)師：不能因?yàn)槊?，是否就不?yīng)該重視詢問(wèn)病史，體查及必要輔助檢查重要性，為早期合理分診服務(wù)呢？

4.2作為門診診斷不明確時(shí)候，不能隨便收到一個(gè)科室就行嗎，管他交個(gè)住院醫(yī)師去看就完事了？

4.3首診醫(yī)師我們應(yīng)該注意什么？

4.4現(xiàn)在有的醫(yī)師，因?yàn)槊Γ诩由匣颊呋蚧颊叩箅y，他們不與患者溝通，甚至查房時(shí)候老遠(yuǎn)的，不問(wèn)，不查，甚至老遠(yuǎn)就走開(kāi)了，如果是消化性潰瘍，要是穿孔，這樣你能發(fā)現(xiàn)嗎？

4.5臨床思維究竟多重要問(wèn)題，如何加強(qiáng)這方面問(wèn)題重要性？

4.6治病與預(yù)防誰(shuí)更重要問(wèn)題如何把握，在臨床工作中如何實(shí)施的問(wèn)題？

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編輯/王海靜