胃腸間質(zhì)瘤預(yù)后因素分析

摘要：目的 探討胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的臨床特點(diǎn)、診斷治療及影響預(yù)后的可能因素，為判斷患者病情和制定診療方案提供依據(jù)。方法 回顧分析2007年7月～2013年7月興化市人民醫(yī)院收治經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理確診的63例GIST的臨床資料，記錄性別年齡、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查、腫瘤性質(zhì)、CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67指數(shù)等信息，分析其與GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性。結(jié)果 臨床多見的癥狀為腹痛，腫瘤最多見發(fā)生部位為胃，其次為小腸。免疫組化檢測CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67的陽性表達(dá)率分別為100%，74.2%，11.9%，32.6%，57.1%。影響總體生存時(shí)間的因素是腫瘤大于5cm、有絲分裂數(shù)>5/50HPF、腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除不完全、Ki-67過度表達(dá)。結(jié)論 ①GIST患者臨床癥狀無特異性，診斷依靠常規(guī)病理與免疫組化的聯(lián)合檢測，CD117是特異性指標(biāo)，在大多數(shù)胃腸間質(zhì)瘤中表達(dá)；②GIST主要治療方法為手術(shù)，腫瘤應(yīng)盡可能完整切除，避免腫瘤破裂，Imatinib可明顯改善GIST預(yù)后；③影響GIST預(yù)后主要因素有：腫瘤大小、有絲分裂、轉(zhuǎn)移、能否完全切除、Ki-67的表達(dá)。

關(guān)鍵詞：胃腸間質(zhì)瘤；診斷；治療；預(yù)后

隨著免疫組織化學(xué)、電鏡以及分子生物學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，被區(qū)分出來，可發(fā)生在消化道的各個(gè)部位，現(xiàn)分析在興化市人民醫(yī)院診斷并接受治療的63例患者，探討影響GIST的預(yù)后因素。

1資料與方法

1.1一般資料 男31例，女32例，年齡22～77歲，中位年齡60歲，均為原發(fā)病例，行常規(guī)術(shù)前檢查及CT、胃鏡、超聲內(nèi)鏡、鋇餐、腸鏡等檢查。全部病例行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪，具有完整組織標(biāo)本資料63例。胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后的蠟塊標(biāo)本，均經(jīng)病理檢查確診為胃腸間質(zhì)瘤。儀器：超薄切片機(jī)，光學(xué)顯微鏡等。試劑CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67鼠抗人單克隆抗體。

1.2方法 采用免疫組化檢測方法（MaxVisionTM二步法），檢測指標(biāo)為CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67具體步驟： ①將蠟塊進(jìn)行切片；②切片脫蠟及水化；③抗原修復(fù)；④阻斷內(nèi)源性過氧化物酶的活性，PBS沖洗3次；⑤室溫下孵育；⑥除去PBS液，顯微鏡下觀察；⑦自來水沖洗，蘇木素復(fù)染，PBS沖洗返藍(lán)；⑧切片經(jīng)過梯度酒精脫水干燥，二甲苯透明，中性樹膠封固。免疫組化結(jié)果判斷用己知陽性切片作陽性對(duì)照，PBS代替一抗作為陰性對(duì)照，顯微鏡下觀察結(jié)果，在細(xì)胞相應(yīng)部位出現(xiàn)棕黃色顆粒者為陽性細(xì)胞，不著色或顯色強(qiáng)度與背景無差別者為陰性細(xì)胞。每張切片隨機(jī)選擇10個(gè)高倍視野（×400），統(tǒng)計(jì)1000個(gè)細(xì)胞，取其平均值陽性細(xì)胞數(shù)>10%為陽性，無著色或陽性細(xì)胞數(shù)<10%為陰性。統(tǒng)計(jì)分析方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較使用f檢驗(yàn)<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 所有63例患者中男31例，女32例，年齡15～77歲，中位年齡60歲。

2.2臨床表現(xiàn)及輔助檢查 本組患者均有臨床癥狀或體征，常見的癥狀是腹痛，20例（31.7%），其次為消化道出血14例（22.2%），腹部腫塊5例、其他的癥狀為腹部不適11例（17.5%）、消化道梗阻1例、消瘦11例（17.5%）、大便形狀改變1例，出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間3d～720d，平均為60d。

在輔助檢查中，本組最常用的是胃鏡檢查，陽性27例，胃鏡下主要表現(xiàn)為：球形或半球形粘膜下隆起，粘膜大多光滑，腹部B超42例，陽性27例，腹部及盆腔CT49例，陽性44例，多表現(xiàn)為突入腔內(nèi)的黏膜下腫塊，邊緣光滑，可有壞死囊變，但大多密度均勻，增強(qiáng)CT檢查可見腫塊呈均勻強(qiáng)化，若出現(xiàn)囊變壞死，則強(qiáng)化不均勻，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為肌層起源的低回聲腫瘤

2.3治療方法 采用手術(shù)及靶向藥物相結(jié)合的治療方法，63例GIST除3例行活檢確診，余60例行手術(shù)切除，局部切除7例，原發(fā)臟器部分切除27例，原發(fā)臟器部分切除加淋巴結(jié)清掃16例，聯(lián)合臟器切除7例，聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶切除3例。服用伊馬替尼者5例，大多術(shù)后開始服用，400mg/d。

2.4臨床病理及免疫組化結(jié)果 63例患者資料中，腫瘤原發(fā)部位分布：食道1例，胃36例，小腸20例，結(jié)腸3例，直腸3例。腫瘤轉(zhuǎn)移：共有13例發(fā)生轉(zhuǎn)移，8例為1個(gè)器官轉(zhuǎn)移，4例為2個(gè)器官轉(zhuǎn)移，1例3個(gè)器官轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移最多見的部位為胰腺6例其原發(fā)灶均來源于胃，其次為結(jié)腸5例，腸系膜3例，肝轉(zhuǎn)移2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，腫瘤直徑1.5cm～30cm，平均10cm。

大體病理，腫瘤多為1枚，外形可分為規(guī)則及不規(guī)則形，以規(guī)則多見，多數(shù)包膜完整，切開后可見分隔或者囊性變，也有病例呈魚肉狀，可見出血壞死，多為實(shí)性、質(zhì)硬，近50%與周圍組織粘連，粘膜受侵并不少見，細(xì)胞形態(tài)多為梭形。

標(biāo)本免疫組化的結(jié)果：CD117陽性率為100%、CD34陽性率為74.2%，神經(jīng)性指標(biāo)S-100、NSE陽性率分別為11.9%、32.6%，Ki67陽性率57.6%。

2.5隨訪及生存資料 隨訪時(shí)間3～72月，完成隨訪者49例，本組病例中位生存時(shí)間29月，2年生存率58.5%。再次手術(shù)者1例，行介入治療者10例，化療者2例，死亡5例。

本組就影響術(shù)后生存的可能因素進(jìn)行單因素分析，這些因素包括性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤部位、腫瘤大小、侵犯轉(zhuǎn)移、CD117、CD34、S-100、NSE、Ki67。結(jié)果提示影響總體生存時(shí)間的因素是腫瘤大于5cm、腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除不完全、Ki-67過度表達(dá)。

3 討論

本組實(shí)驗(yàn)的隨訪研究結(jié)果單因素分析提示腫瘤與周圍組織是否有粘連、是否有遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤的質(zhì)地、腫瘤是否伴有潰瘍、瘤體是否伴有壞死。單因素分析顯示術(shù)前已診斷有轉(zhuǎn)移的，其復(fù)發(fā)幾率較高，腫瘤內(nèi)伴有壞死的GIST明顯低于不伴壞死的，GIST合并有潰瘍的復(fù)發(fā)幾率較高（占復(fù)發(fā)GIST的76.9%），囊實(shí)混合性的GIST患者生存率明顯高于囊性和實(shí)性GIST[1]。通過建立Cox回歸模型分析，提示核分裂象影響GIST的預(yù)后，其相對(duì)危險(xiǎn)度是10.068，這一結(jié)果可能與所選取的病例有關(guān)，所選病例中胃腸道外間質(zhì)瘤EGIST和胃間質(zhì)瘤病例相對(duì)較多有關(guān)。術(shù)前檢查血清中CA199增高的GIST在單因素分析中顯示同預(yù)后有關(guān)，而多因素分析證實(shí)無明顯相關(guān)性，說明CA199不能作為判斷GIST預(yù)后的檢驗(yàn)指標(biāo)?？梢娔[瘤與周圍組織是否有粘連、是否有遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤的質(zhì)地、腫瘤是否伴有潰瘍、瘤體是否伴有壞死的GIST也都是影響患者預(yù)后的因素，但是多因素分析則顯示其與預(yù)后無關(guān)，關(guān)于這些因素對(duì)GIST預(yù)后的影響，有待臨床進(jìn)一步研究[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]候英勇，王堅(jiān)，朱雄增，等。食管間質(zhì)瘤與平滑肌腫瘤的對(duì)照性研究[J].中華病理學(xué)雜志，2002.31（2）：116-119.

[2]孫思予，劉金剛.內(nèi)鏡超聲對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值[J].中華實(shí)用外科雜志，2006，26（8）：578-580.

編輯/王敏