金屬網(wǎng)狀支架治療支氣管結(jié)核1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的 探討支氣管內(nèi)膜結(jié)核的臨床表現(xiàn)，纖維支氣管鏡檢查及治療的意義，提高對(duì)本病的診治率及治療方案的總結(jié)。方法 通過(guò)1例支氣管內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致呼吸困難的病人給予暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架治療的診治體會(huì)，結(jié)合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提出支氣管鏡對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療意義。結(jié)果 纖維支氣管鏡對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷和局部治療有非常重要的作用。結(jié)論 對(duì)于主支氣管結(jié)核瘢痕狹窄，給予暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架置入聯(lián)合多次球囊擴(kuò)張和氣管內(nèi)注藥，操作簡(jiǎn)單安全，療效可靠，無(wú)明顯并發(fā)癥，花費(fèi)低，改善呼吸功能立竿見(jiàn)影，取得滿意療效，是一種值得推廣的好方法。

關(guān)鍵詞：支氣管結(jié)核；呼吸困難；暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架治療

近年來(lái)，全球范圍內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）也成為影響人類健康的一個(gè)突出問(wèn)題。對(duì)于嚴(yán)重的結(jié)核性氣管、支氣管狹窄，傳統(tǒng)上常采取外科手術(shù)治療，將病變段支氣管連同受累的肺葉一并切除或全肺切除，但是手術(shù)治療存在不少的弊端，本文通過(guò)金屬網(wǎng)狀支架治療支氣管結(jié)核1例，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者 女，47歲。主因間斷氣短、咳嗽、咳痰、低熱9個(gè)月，加重2個(gè)月，于2009年1月4日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月咳嗽、咳痰、低熱、盜汗，間斷按肺炎治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，近2月氣短加重，就診于某腫瘤專科醫(yī)院，行支氣管鏡檢查，鏡下可見(jiàn)氣管及右上支氣管浸潤(rùn)腫物，粘膜活檢為肉芽腫性炎癥，結(jié)核可能性大。氣管粘膜刷片細(xì)胞學(xué)少量可疑變性瘤細(xì)胞，考慮腫瘤合并結(jié)核，給予TEP方案化療及INH、RFP抗結(jié)核治療后，癥狀無(wú)明顯改善，且胸悶憋氣逐漸加重。入住天津市海河醫(yī)院。既往萎縮性胃炎病史10余年，無(wú)結(jié)核、肝炎、傳染病及外傷手術(shù)史。入院查體：體溫36.8℃，心率84次/min，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）意識(shí)清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心音有力，心率84次/min，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢不腫。血常規(guī)WBC 5.64×109中性粒細(xì)胞0.71 RBC 4.13×109/L 血紅蛋白（Hgb）122 g/L血?dú)夥治觯簆H 7.462，PO 69.3 mmHg，PCO 39.9，SO 95.1%血腫瘤系列：AFP 23.67 IU/mL，余正常，血TB-AB陰性，痰結(jié)核菌培養(yǎng)：陽(yáng)性 INH RFP EMB均耐藥。入院診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺炎、肺癌？因患者INH RFP EMB耐藥，給予SM、INF、RFP、PAS、左氧氟沙星抗結(jié)核治療?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)嚴(yán)重進(jìn)行性呼吸困難，于2009.1.6行支氣管鏡可示總支氣管明顯狹窄，粘膜充血水腫。行左主氣管支架置入，予0.035超滑導(dǎo)絲通過(guò)氣管狹窄段后入5F單彎后換入260 mm加硬變換導(dǎo)絲，送入放送器后置入15～65/L10-15不銹鋼支架，支架位置較高，展入12～40 mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架遠(yuǎn)端，電子支氣管鏡復(fù)查支架展開(kāi)良好，氣管支氣管通暢。患者呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)3 d后復(fù)查支氣管鏡鏡下可見(jiàn)右上支氣管完全閉塞，鏡體不能通過(guò)，對(duì)右主氣管進(jìn)行7/2 mm球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后鏡體順利通過(guò)，并給予右主氣管注藥安克癆5 mL。1 w后行氣管支架取除術(shù)，再次予球囊擴(kuò)張及氣管內(nèi)膜注藥術(shù)。2009年1月22日復(fù)查支氣管鏡可見(jiàn)主氣管支架位置擴(kuò)張良好，再次予球囊擴(kuò)張及氣管內(nèi)膜注藥術(shù)。患者呼吸困難緩解，好轉(zhuǎn)出院。出院后每周行球囊擴(kuò)張（共11次）取得了滿意的效果。

圖1 ①EBTB患者胸部CT顯示總氣管狹窄和右肺上葉不張，箭頭所指為肺不張；②暫時(shí)性支架置入術(shù)后胸片表現(xiàn)，箭頭所指為支架；③治療前總氣管狹窄的鏡下表現(xiàn)；④暫時(shí)性支架置入術(shù)后鏡下表現(xiàn)；⑤多次球囊擴(kuò)張及氣管注藥后總氣管狹窄明顯改善。

2討論

支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層的結(jié)核病變，因多與肺結(jié)核同時(shí)存在且缺乏特異性癥狀和體征，易被漏診和誤診[1]。EBTB常與肺結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)核并發(fā)，也可由肺結(jié)核病灶直接擴(kuò)散或淋巴播散。結(jié)核桿菌侵襲氣管內(nèi)膜使其充血水腫，息肉增生，潰瘍，甚至瘢痕狹窄。EBTB好發(fā)于主支氣管、雙肺上葉，中葉及舌葉[2]。早期鏡下可分為非特異性支氣管炎型、充血水腫型、潰瘍型、肉芽腫型[3]。本病多好發(fā)20～40歲女性，主要的臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽，低熱乏力盜汗，咯血，胸悶和呼吸困難。因支氣管結(jié)核癥狀不典型易誤診和漏診，而錯(cuò)失診療時(shí)機(jī)，大部分病人進(jìn)展出現(xiàn)氣道狹窄、阻塞性肺炎、肺不張以及結(jié)核病的肺內(nèi)播散。近年來(lái)隨著支氣管鏡技術(shù)的普及和經(jīng)支氣管鏡介入治療的發(fā)展，EBTB逐步受到呼吸科和結(jié)核科醫(yī)生的重視，早期診斷率逐年上升。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核易導(dǎo)致支氣管狹窄、肺不張、阻塞性肺炎，嚴(yán)重者呼吸衰竭甚至窒息死亡，是呼吸系統(tǒng)疾病的急癥之一。引起支氣管狹窄最常見(jiàn)的原因是外傷，各種良惡性病變，甲狀腺病變，氣管癌，上縱隔轉(zhuǎn)移癌，氣管支氣管結(jié)核等。支氣管狹窄的外科袖式切除、端口吻合治療，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者不容易接受[4]。EBTB的診斷率不斷上升，其治療方法已不局限于全身抗癆藥化療，經(jīng)支氣管鏡介入治療為EBTB治療提供了新方法，可采取經(jīng)氣管鏡局部注藥、經(jīng)支氣管鏡行球囊擴(kuò)張、氬氣刀治療、支氣管鏡下冷凍治療、冷凍后圈套器治療，使其治愈率大大提高，并可緩解急性期癥狀、適當(dāng)縮短療程、減少并發(fā)癥。本例患者對(duì)于總氣管嚴(yán)重狹窄患者給予暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架治療取得滿意療效[5]。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難不及時(shí)治療，患者將承受巨大痛苦，預(yù)后差。目前經(jīng)支氣管局部注藥技術(shù)已十分成熟，操作簡(jiǎn)單，安全性好，直接將抗癆藥物作用于病變部位，可使病灶內(nèi)藥物達(dá)到有效濃度，并可減少藥物副作用，能快速有效地殺滅結(jié)核菌。該方法適合于浸潤(rùn)型、潰瘍型及增殖型，尤其是痰菌陽(yáng)性患者適合局部注抗癆藥治療。我們建議給藥1次/w，根據(jù)病情可連續(xù)給藥3～6次為宜。氣管局部水腫糜爛減輕癥狀緩解后終止給藥，同時(shí)配合1～2次/d霧化吸入治療療效更佳。

筆者認(rèn)為，對(duì)于主支氣管結(jié)核瘢痕狹窄，給予暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架置入聯(lián)合多次球囊擴(kuò)張和氣管內(nèi)注藥，取得滿意療效，且操作簡(jiǎn)單安全，療效可靠，無(wú)明顯并發(fā)癥，花費(fèi)低，改善呼吸功能立竿見(jiàn)影，是一種值得推廣的好方法。

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編輯/肖慧