脾切除術后兇險性感染

摘要：脾切除術后兇險性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPS）是一種極端嚴重的全身性膿毒癥，可發(fā)生于術后6個月至數(shù)年，多見于術后2～3年。其臨床特點是發(fā)病隱匿，病初可能有輕度流感樣癥狀，繼而驟然寒戰(zhàn)、高熱，隨即出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、上腹部彌漫性疼痛、腹瀉、全身乏力等，病情發(fā)展快，迅速發(fā)生昏迷，并伴有明顯酸中毒、休克、凝血功能障礙，可在幾小時內(nèi)死亡[1]。本文就OPSI的風險因素及發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、診斷、預防等方面做一綜述。

關鍵詞：脾切除；暴發(fā)性感染；危險因素及發(fā)生機制；臨床表現(xiàn)；診斷；預防；

脾切除治療脾損傷等疾疾患已有400余年的歷史，長期被認為對身體是無害的。1919年Morris[2]等證明無脾動物的感染發(fā)生率及死亡率均較有脾動物高。早在1929年，O'Donnell[3]在《大不列顛醫(yī)學雜志》中首先報到了1例患兒切除脾臟后發(fā)生\"暴發(fā)性膿毒癥\"，但在當時并未引起醫(yī)學界足夠的重視。直到1952年，King和Schumacker報道了脾切除后發(fā)生嚴重感染的兒童病例，人們才逐漸認識和了解脾切除后暴發(fā)性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPS）這一綜合征。WaghormDJ[4]等認為OPSI的發(fā)生率約為1%～10%，其死亡率高達45%以上。近年來由于國外對OPSI的發(fā)生非常重視，采取了相應的預防措施，其發(fā)生率逐漸下降。

1 OPSI的危險因素及發(fā)生機制

1.1危險因素 行脾切除術后的患者都存在著罹患致命性膿毒癥感染即OPSI的危險，引發(fā)OPSI的主要因素有：行脾切除術時的年齡、脾切除術后間隔的時間、行脾切除的原因、脾切除后患者的免疫狀態(tài)。OPSI在切脾后數(shù)日終生可發(fā)病，但術后2年內(nèi)發(fā)病的高危時期[5]，概率有60%～70%。這可能與術后血清中IgM的含量持續(xù)降低有關。雖然OPSI可以發(fā)生在任何年齡段，但是兒童尤其是2歲以內(nèi)的兒童[6]，其發(fā)生率、死亡率均高于成年人。

1.2發(fā)病機制

1.2.1脾切除和抗體的關系 IgM是初次體液免疫反應早期階段產(chǎn)生的主要免疫球蛋白，產(chǎn)生部位主要在脾和淋巴結中，分布于血液中，是高效能的抗微生物抗體，其殺菌、溶菌、促吞噬以及凝集作用比IgG高500～1000倍。Holndsworth[7]等通過動物研究表明首次免疫后IgM抗體形成主要是在脾臟內(nèi)，隨后抗體的形成轉(zhuǎn)移到淋巴結核胸腺，如首次免疫前行脾切除，抗體形成主要位于周圍淋巴結，且反應較差。有人發(fā)現(xiàn)這種原因引起體內(nèi)血清中IgM的含量持續(xù)降低可長達4年。還有研究表明脾切除術后輔助T細胞（CD4）抑制嚴重，從而影響B(tài)細胞的活化、增值及抗體的生成，另外脾在抗原識別過程中起的作用在脾切除術后也將消失。體液抗體的低下可能是脾切除術后感染易感性增加發(fā)生OPSI的一個原因。

1.2.2脾切除對巨噬細胞的影響 巨噬細胞、肺泡內(nèi)的多形核白血球和肝臟Kupfer氏細胞等多種巨噬細胞的吞噬功能是機體重要的防御機制。Mcclarthy[8]等將脾切除動物行結腸穿刺接扎復制腹膜炎并獲取腹腔巨噬細胞，24h獲取的細胞核大腸桿菌在體外共同培育，其對大腸桿菌的吞噬性雖無明顯延遲，但和對照組相比，24h殺滅細胞內(nèi)細菌的作用明顯受損，這作用至少延遲到脾切除術后1w。他們還觀察到脾切除對巨噬細胞的抗菌產(chǎn)物--超氧離子無影響，而NO則顯著降低，認為這是細胞內(nèi)殺菌能力下降的一種可能解釋。巨噬細胞抗微生物作用的下降，可能導致脾切除術后早期的菌血癥和隨后的死亡。

2 常見致病菌及臨床表現(xiàn)

OPSI發(fā)病隱匿，病初可能有輕度流感樣癥狀，繼而驟然寒戰(zhàn)、高熱，隨即出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、上腹部彌漫性疼痛、腹瀉、全身乏力等，病情發(fā)展快，迅速發(fā)生昏迷，并伴有皮膚出現(xiàn)無數(shù)小淤斑、明顯酸中毒、嚴重水電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、休克。凝血功能障礙，雙側腎上腺出血，在48～72h內(nèi)死亡，常規(guī)抗感染幾乎無效。死亡率達50%～70%[9]。

OPSI最常見的病原菌為肺炎鏈球菌（50%～90%）及>60%死亡率病例由肺炎鏈球菌引起，B型流感嗜血菌、腦膜炎奈瑟球菌、A組鏈球菌共約占25%，流感嗜血菌在兒童感染中占特別地位[10]，其他病原體還有大腸桿菌、DF22、腸球菌屬。擬桿菌屬、沙門菌屬、類志賀菌、真菌及假單胞菌屬[11]。

3 診斷標準

OPSI發(fā)病不但隱匿而且還非常兇險，死亡率高達50%～70%。而在我國，OPSI常常被漏診，為此，在全國第二屆脾會上總結中提出OPSI的診斷標準：①有脾切除史；②突發(fā)全身性感染的典型臨床癥狀；③皮膚出現(xiàn)斑點，DIC；④細菌血培養(yǎng)或圖片陽性，也可陰性；⑤無特定的局限性外科感染灶；⑥雙腎上腺出血、內(nèi)臟出血[12]?？蓳?jù)此統(tǒng)一的診斷標準統(tǒng)計我國OPSI的確切發(fā)生率。

4 OPSI的預防和治療

4.1預防 OPSI發(fā)生后死亡率極高，預防其發(fā)生至關重要。因此采取合理的保脾術式甚為關鍵，但脾臟屬非生命器官，一定遵循\"搶救生命第一，保留脾臟第二\"的原則；在這一原則指導，根據(jù)脾臟損傷的不同程度可以分別采取醫(yī)用粘合膠粘合并以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋縫扎、部分脾切除、全脾切除術+脾片大網(wǎng)膜固定術，盡可能地保留脾功能，對位于脾臟上下極的良性腫瘤，也可采用部分脾切除術。

另一個防止OPSI的重要戰(zhàn)略是正確使用接種疫苗。所有脾切除者應該給予肺炎球菌疫苗接種；肺炎球菌疫苗在選擇行脾切除前至少2w接種，或盡力能在手術康復后立刻或出院前接種[13]；5～6年可以再接種該疫苗，血清抗體滴數(shù)早期下降時應提前再接種。在北美由23種細菌組成的多糖肺炎球菌組疫苗可產(chǎn)生70%的保護率[13，14]。

化學藥物預防。大多數(shù)專家對無脾人推薦給與抗生素預防，一般是口服苯氧甲基西林或阿莫西林，如西林過敏予紅霉素等。Keenan等[15]建議脾切除術患者術后長期口服青霉素預防OPSI的發(fā)生?？股仡A防中有一\"支持\"條款，即對于有呼吸道感染有不適時可自己口服抗生素及敦促醫(yī)生早期干預治療。

4.2治療 并非所有的脾外傷都可以通過保脾手術獲得成功，仍有大約60%的脾外傷必須行脾切除術方能控制出血，挽救生命。對于這類患者可做脾移植來預防OPSI。脾移植有自體脾移植術和同種異體脾移植。同種異體脾移植需要用免疫抑制劑，防止OPSI效果有限。故自體脾移植常用。移植脾占原脾25%～33%。多數(shù)移植在血運豐富的大網(wǎng)膜，容易成活，3～6個月可恢復脾功能[16]。但需要指出，脾組織移植雖然能發(fā)揮一定的免疫功能，在預防OPSI上有明顯的臨床意義，但其功能遠不如正常脾。

臨床上一旦出現(xiàn)OPSI，死亡率雖然高，但并非不可逆感染；一定認真對待全力救治，有條件時將患者搬入有層流設備的ICU病房，輸新鮮血漿，靜脈丙種球蛋白，濃縮白細胞，靜脈營養(yǎng)支持，糾正脫水及酸中毒，積極防治肝、腎、心、肺等功能衰竭?？垢腥局委煟阂葬槍π詮姷目辜毦腥緸橹鳎股氐膽貌扇〗?jīng)驗用藥+細菌培養(yǎng)藥敏試驗結合的辦法，聯(lián)合靜脈使用抗生素，可早期短程大量使用腎上腺皮質(zhì)激素，預防MODS。要盡力挽救患者的生命。

5結論

近年來，隨著對脾臟功能認識的不斷加深，對脾外傷患者有選擇的保脾手術的興起與脾組織移植的開展以及對無脾及脾功能低下患者各種預防措施的具體實行，OPSI的發(fā)病率已呈明顯的降低趨勢，并且OPSI患者的搶救成功率亦有明顯提高。但OPSI的確切發(fā)病機制尚不清楚，因此，有必要對脾臟功能及脾切除后對機體的影響進行更加深入全面的研究，才能從根本上預防OPSI的發(fā)生。

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編輯/許言