氣管切開術(shù)后大出血治療進(jìn)展

摘要：氣管切開術(shù)后大出血是該手術(shù)的重要惡性并發(fā)癥，目前尚無相關(guān)治療指南及診治流程，本文對(duì)近期相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究，從發(fā)病原因、早期診斷、治療方法上進(jìn)行綜述，特別對(duì)于治療方法，收集了最新的研究成果，以期提高臨床搶救成功率。

關(guān)鍵詞：氣管切開術(shù)；大出血 ；治療； 進(jìn)展

氣管切開術(shù)是目前臨床搶救的重要手段之一，雖療效確切、技術(shù)成熟，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后大出血便是該手術(shù)的惡性并發(fā)癥，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道氣管切開術(shù)術(shù)中大出血發(fā)生率為 2.51%，術(shù)后出血發(fā)生率為 5.94%[1]。國外文獻(xiàn)指出，氣管切開術(shù)后惡性大出血死亡率高，特別是無名動(dòng)脈出血，死亡率高達(dá)90%[2]。目前尚無統(tǒng)一治療指南及診治流程，故現(xiàn)總結(jié)目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)此情況進(jìn)行綜述。

1 原因

氣管切開術(shù)后大出血，以術(shù)后24h分原發(fā)性和遲發(fā)性出血，出血量每日至少大于80ml，可表現(xiàn)為切口出血，也可表現(xiàn)為氣管套管內(nèi)出血，主要原因?yàn)橹車芷屏殉鲅?，包括無名動(dòng)脈出血，甲狀腺動(dòng)靜脈出血，其他動(dòng)靜脈小血管出血等，主要同手術(shù)操作不合理、護(hù)理不當(dāng)、患者本身特異性有關(guān)[3]。

1.1操作 切口位置過低，氣管造口超過第5軟骨環(huán)，操作暴力，軟組織損傷嚴(yán)重[4]。

1.2護(hù)理 操作暴力，吸痰不規(guī)范，氣囊充氣放氣不和理， 濕化不足，套管脫落，繼發(fā)感染等原因引起套管磨損周圍組織，血管破裂。

1.3患者本身凝血功能及解剖結(jié)構(gòu)問題 肥胖，血管變異，凝血功能差等有關(guān)。

2 早期診斷

氣管切開術(shù)后出血發(fā)病兇險(xiǎn)，救治率低，因此防治重點(diǎn)應(yīng)為早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。結(jié)合目前文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于大出血的先兆主要包括以下幾點(diǎn)[3]。

2.1傷口大量滲血不止，Mamikunian等認(rèn)為，氣管切開術(shù)后大量出血或出血量大于50 ml，應(yīng)有氣管與大血管間瘺管形成的可能[5]。

2.2套管同動(dòng)脈搏動(dòng)，提示套管離大動(dòng)脈距離較近，需調(diào)整位置或更換合適套管[6]。

2.3氣管插管套件內(nèi)或口鼻吸出血性分泌物。

2.4刺激性咳嗽及胸骨后疼痛

3 治療辦法

目前尚無相關(guān)指南及統(tǒng)一治療流程，原則上氣管切開術(shù)前需同家屬做好溝通工作，并對(duì)患者充分評(píng)估，行個(gè)體化手術(shù)方案，一旦出現(xiàn)術(shù)后大出血，搶救時(shí)需做到保持呼吸道通暢，防止血塊進(jìn)入呼吸道引起窒息，迅速壓迫止血，避免大出血引起失血性休克，條件許可下進(jìn)行傷口探查，找到出血點(diǎn)，進(jìn)行充分止血治療[7]?？筛鶕?jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行如下處理。

3.1術(shù)前溝通及評(píng)估[8] 向患者家屬充分交待并發(fā)癥的可能性和危害性，氣管切開術(shù)通常為其他手術(shù)的輔助治療手段，且大出血等惡性并發(fā)癥發(fā)病率低，因此手術(shù)醫(yī)師往往著重強(qiáng)調(diào)并告知主要手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而忽視氣管切開術(shù)后有可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需術(shù)前向患者家屬交待清除手術(shù)必要性，及并發(fā)癥的可能性危害性。此外，手術(shù)前應(yīng)該充分評(píng)估患者個(gè)體情況，實(shí)施個(gè)體化手術(shù)方案：根據(jù)患者的年齡、性別、體重、凝血功能、頸部長短、氣管直徑、等情況選擇型號(hào)合適的氣管套管，認(rèn)真評(píng)估、選擇切口位置，注意體位，免切口位置過低。手術(shù)中，保持手術(shù)視野清楚，辨別解剖變異，及時(shí)妥善處理出血血管，避免暴力操作，過多損傷軟組織。

3.2保持人工呼吸道通暢 當(dāng)出現(xiàn)氣管切開術(shù)中或術(shù)后大出血，需緊急抽吸流入氣道內(nèi)血液，確保呼吸道暢通，避免窒息，并迅速新建暢通的人工呼吸道[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在氣管切開困難患者的緊急處理中，如無法保證氣道通暢，肌松藥的應(yīng)用有時(shí)是非常重要的。其理由為：①應(yīng)用肌松藥可使患者躁動(dòng)停止，降低氧耗；②避免進(jìn)一步吸入血液；③使患者肌肉松弛，有利于手術(shù)操作；④即使無法置入氣管套管，也可以進(jìn)行氣管插管，而且可以爭(zhēng)取搶救時(shí)間[10]。但筆者認(rèn)為，氣道尚未通暢的情況下，需謹(jǐn)慎使用，如藥物作用引起呼吸驟停，氧和快速下降，病情較難控制，關(guān)鍵是做好充分準(zhǔn)備工作，務(wù)必第一時(shí)間建立暢通的人工呼吸道。

3.3局部傷口探查止血[11] 仔細(xì)觀察出血部位，對(duì)于少量的滲血，可局部給予止血藥，如云南白藥、腎上腺素等，滴入滲血傷口內(nèi)，并用凡士林紗條壓迫即可止血，數(shù)天后觀察紗布無新滲血可摘除；對(duì)于因切口過大軟軟組織廣泛滲血，可行清創(chuàng)縫合，并紗布加壓覆蓋；對(duì)于傷口大出血，則必須進(jìn)行傷口內(nèi)血管止血。首先需要拆除傷口皮膚縫線，或擴(kuò)大切開傷口，拔除氣管導(dǎo)管，注意吸出氣道內(nèi)血塊，以保持呼吸道通暢，然后仔細(xì)找到傷口內(nèi)出血血管，可用手指暫時(shí)壓迫以控制出血，待進(jìn)行傷口消毒后，電凝出血血管，直到出血停止，較大血管出血時(shí)，可縫合結(jié)扎出血血管。出血停止后，注意消毒傷口，并反復(fù)檢查止血可靠，無再出血后重新放置氣管導(dǎo)管，消毒紗布包扎傷口。

3.4壓迫止血[3] 當(dāng)出現(xiàn)氣管切開術(shù)后大出血，特別是無名動(dòng)脈發(fā)生出血時(shí)，可經(jīng)氣管切口或口腔迅速插入帶氣囊的氣管插管，行深度插入，插管的氣囊應(yīng)在 7、8氣管環(huán)以上，氣囊給予充分充氣，充氣量應(yīng)在 10ml 以上，通過氣囊充氣壓迫局部黏膜止血，并使用吸痰管充分抽吸，保持呼吸道通暢；必要時(shí)也用手指按壓出血附件血管或軟組織，并迅速將患者送入手術(shù)室聯(lián)系相關(guān)科室搶救。

3.5纖維支氣管鏡及藥物止血[12] 利用纖維支氣管鏡聯(lián)合立止血、腎上腺素等止血藥物止血，是目前一種相對(duì)安全，有效地治療方案。纖維支氣管鏡目前發(fā)展迅速，功能強(qiáng)大，對(duì)于氣道內(nèi)出血，不僅能通過灌洗和鉗夾血凝塊，維持呼吸道通暢，還可以通過高頻電刀、氣囊、支架、激光、局部注藥等多種途徑止血，對(duì)明顯血管出血效果較好；如聯(lián)合立止血、腎上腺素、去甲腎上腺素等止血藥，對(duì)粘膜彌漫性出血也能起到較好止血效果。因此筆者認(rèn)為對(duì)于氣管內(nèi)出血，及時(shí)行纖維支氣管鏡治療并加用止血藥是很益的發(fā)展方向。

3.6行開胸探查，血管縫合結(jié)扎[13] 開胸修補(bǔ)術(shù)是治療氣管切開術(shù)后大出血，特別是無名動(dòng)脈出血的傳統(tǒng)方法，也是搶救成功率較高的方法。常用的手術(shù)入路為胸骨正中切開，有相關(guān)成功病例報(bào)道支持。但完全正中開胸手術(shù)缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，并有約40%的感染率，因此其術(shù)式操作方法有待臨床實(shí)踐中提高。

3.7微創(chuàng)支架介入手術(shù)[14-17] 微創(chuàng)支架介入，因損傷小，并發(fā)癥少，是目前治療氣管切開術(shù)后大出血的新方向，自 Deguchi 等2001年首例報(bào)道使用支架移植修復(fù)無名動(dòng)脈后，Vianello 及Cohen 等也相繼報(bào)道了用不同規(guī)格支架，成功修復(fù)無名動(dòng)脈的病例。此后此類報(bào)道逐漸增多，但由于無名動(dòng)脈解剖的特殊性，鄰居血管開口多，操作困難度較大，潛在風(fēng)險(xiǎn)有待評(píng)估，配套支架不易獲得。目前尚不能代替開胸手術(shù)。

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編輯/哈濤