彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診療中的運(yùn)用

摘要：下肢深靜脈血栓形成（DVT）的早期正確診斷與治療非常重要。彩色多普勒超聲可顯示下肢深靜脈管壁、管腔及血流速度，判斷血栓是否形成，以及血栓發(fā)生的部位和范圍，是確診DVT的首選方法。其相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢查操作技術(shù)正不斷發(fā)展，在診斷DVT和隨訪療效中發(fā)揮著巨大作用。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓形成（DVT）；彩色多普勒超聲

1下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）

是指血流在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬于靜脈回流障礙性疾病[1]。在西方國家，下肢深靜脈血栓的年發(fā)病率約為1‰[2]。在我國DVT的發(fā)病率有逐步上升的趨勢。DVT的嚴(yán)重后果和復(fù)發(fā)常見于未能及時(shí)正確診斷而延誤治療的患者。因此，DVT的早期正確診斷與治療尤其重要。

2下肢深靜脈血栓（DVT）

是發(fā)生于人體四肢深靜脈內(nèi)的病變，血液因某些不良因素的影響而發(fā)生凝固，阻塞血管導(dǎo)致血液回流障礙，引起相應(yīng)的臨床癥狀。臨床上，下肢深靜脈血栓發(fā)生率要比上肢多見[3]。

2.1 DVT發(fā)生的病因血栓形成的病理?xiàng)l件：血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血流狀態(tài)的改變、血流凝固性增高[4]。臨床主要病因：①導(dǎo)致靜脈炎的各種原因，如局部感染、靜脈內(nèi)插管、靜脈推注、肢體外傷；②靜脈血流緩滯，如大手術(shù)臥床、充血性心力衰竭、下肢靜脈曲張；③血凝狀態(tài)增高，如外傷、燒傷、分娩或嚴(yán)重脫水造成血液濃縮等[5]。人體解剖結(jié)構(gòu)也可能成為DVT發(fā)生的原因：正常人在L4、L5椎體處，由腹主動(dòng)脈分出的右髂總動(dòng)脈走行于左髂總靜脈上，兩者緊密相接，前者跨越后者交叉而過，使左髂總靜脈受壓，是左側(cè)下肢深靜脈血栓發(fā)病率多于右側(cè)的原因之一[6]，相關(guān)研究顯示，左側(cè)占70.27％，右側(cè)占18.92％[7]。

2.2 DVT的臨床表現(xiàn)和預(yù)后DVT臨床表現(xiàn)主要為下肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著，約半數(shù)以上患者無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[8]。DVT的預(yù)后各不相同，有的可以完全治愈而無任何后遺癥，也有的后果嚴(yán)重，急性期血栓脫落可引起致命性肺栓塞，晚期常遺留致殘性靜脈血栓后綜合征[9]。

2.3 DVT治療的最佳時(shí)間是6~8h，>8h后，由于血栓機(jī)化，溶栓療效并不十分滿意，血栓形成>3d，應(yīng)采用手術(shù)取栓。研究認(rèn)為早期診斷與否對于臨床制定及時(shí)、有效的治療方案有著相當(dāng)重要的意義[10]。DVT的術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，所以術(shù)后采用包括抬高患肢，適當(dāng)活動(dòng)患肢促進(jìn)血液回流和采用藥物解除高凝狀態(tài)等預(yù)防復(fù)發(fā)措施十分重要[3]。

2.4目前DVT的診斷方法主要有超聲檢查、加壓超聲、多普勒超聲、彩色多普勒超聲、靜脈造影、CT和MRI，放射性核素檢查等[11]。

靜脈造影術(shù)是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)方法，但這是一項(xiàng)侵入性技術(shù)，禁用于孕婦、碘過敏或腎功能不全者，操作有創(chuàng)傷且程序復(fù)雜，患者不易耐受[7]。有研究表明：靜脈造影術(shù)本身可能導(dǎo)致下肢靜脈栓塞或肺栓塞[12]。

超聲診斷下肢深靜脈血栓準(zhǔn)確、無創(chuàng)，可重復(fù)，對急、慢性血栓的聲像圖具有特征性，為臨床治療方案的選擇提供了依據(jù)，具有重要的臨床價(jià)值[7]。彩色多普勒超聲可顯示下肢深靜脈管壁、管腔及血流速度，判斷血栓是否形成，以及血栓發(fā)生的部位和范圍，是確診下肢DVT的首選方法[13]。

3彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓

超聲探測能逐段檢查血管，觀察管腔內(nèi)回聲變化及有無血流充盈。由于下肢靜脈解剖的復(fù)雜性，要求操作醫(yī)生熟練掌握超聲顯像儀的操作，選擇最佳顯示血管、血栓、血流信號的條件，熟悉下肢解剖，在較短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確地判斷血栓的性質(zhì)、血栓形成的部位和阻塞程度，以及有無靜脈反流[7]。

研究表明，彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓，常規(guī)使用7.5MHz、10.0MHz的探頭，該探頭能清楚顯示靜脈壁的結(jié)構(gòu)。在急、慢性血栓所占據(jù)地靜脈壁聲像圖有明顯地區(qū)別，血栓再通時(shí)管壁明顯不規(guī)則增厚，結(jié)構(gòu)層次模糊，加壓時(shí)部分被壓癟。在探測血栓的方法上，用探頭縱、橫加壓法是確定下肢深靜脈血栓的首選方法。文獻(xiàn)報(bào)道彩色多普勒超聲診斷近端下肢深靜脈血栓的敏感性超過95％，特異性超過98％，小腿肌肉靜脈叢血栓的準(zhǔn)確率可達(dá)73％[14，15]。下肢遠(yuǎn)端加壓法，乏氏運(yùn)動(dòng)均能顯示出血栓遠(yuǎn)端的管腔及血流信號，在完全栓塞的病例表現(xiàn)為靜脈增寬，無血流信號，不完全栓塞的病例表現(xiàn)為靜脈增寬不明顯，可見血流信號。

正常下肢深靜脈血管特點(diǎn)為管壁薄而光滑，管腔內(nèi)血流無回聲，彩超血流充盈好，連續(xù)性好，探頭擠壓管腔閉合，從近心端至遠(yuǎn)心端血管逐漸變細(xì)，有時(shí)能動(dòng)態(tài)觀測到管腔內(nèi)\"云霧狀\"回聲隨血流動(dòng)，為紅細(xì)胞散射所致。

當(dāng)管腔內(nèi)出現(xiàn)血栓時(shí)，依病程可有不同表現(xiàn)。急性血栓：1~2w內(nèi)，為新鮮血栓，聲像圖血管內(nèi)充填實(shí)性低回聲，加壓管腔不能被壓癟，血栓段靜脈充盈無血流信號，要避免擠壓患肢，防止血栓脫落。亞急性血栓：數(shù)周后血栓開始溶解吸收，管腔內(nèi)實(shí)性回聲增強(qiáng)，管腔內(nèi)已有血流通過，血栓處靜脈管腔也不能被壓癟，血流部分恢復(fù)。慢性血栓：數(shù)月至數(shù)年，血栓纖維化、機(jī)化，不能自行溶解，管腔內(nèi)回聲呈\"索\"狀，管腔明顯小于正常，血流異常，側(cè)支靜脈循環(huán)形成。相對應(yīng)的DVT顯像特點(diǎn)為：①完全性阻塞：血管壁：均勻，搏動(dòng)消失，探頭加壓后，管腔不能被壓癟，脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及血流信號。擠壓遠(yuǎn)端肢體后，血流不增加，管腔增寬，腔內(nèi)充滿實(shí)性低回聲。②部分阻塞：管壁：均勻規(guī)整，腔內(nèi)見不均勻低回聲，內(nèi)膜：粗糙。彩色多普勒病變區(qū)血流變細(xì)，血流充盈缺損，脈沖多普勒可探及血流信號，但頻譜異常，擠壓遠(yuǎn)端肢體彩色血流信號稍增強(qiáng)。探頭加壓管腔不能被完全壓癟。乏氏運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)血流信號改變不明顯。③再通性超聲顯像：管內(nèi)膜粗糙，回聲增強(qiáng)，管腔變小，內(nèi)呈不均勻中、強(qiáng)回聲，由于血管纖維化，聲像圖難以顯示靜脈的結(jié)構(gòu)，探頭不能將血管壓癟，彩色多普勒檢查其內(nèi)可見片狀及細(xì)束狀血流信號，有側(cè)支循環(huán)靜脈形成。

經(jīng)陳新燕等的相關(guān)研究，在超聲檢查下肢靜脈病變中，有以下經(jīng)驗(yàn)體會：①注意儀器調(diào)節(jié)，探查深度、角度和多普勒增益要適當(dāng)；②熟悉下肢靜脈的解剖行走，由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)肢體探查，常規(guī)進(jìn)行患側(cè)與健側(cè)對比；③檢查時(shí)用力要適當(dāng)，用力過度或操作不當(dāng)容易引起新鮮血栓脫落造成肺栓塞等危險(xiǎn)；④由于水腫、肥胖、局部血腫或制動(dòng)等原因部分小腿靜脈如脛、腓靜脈血栓不易顯示，二維加高靈敏度的彩色血流顯像有助于小腿靜脈血栓的顯示。這與徐利群[16]研究認(rèn)為彩色多普勒超聲可用于檢測較難掃查患者小腿靜脈栓塞，可以了解小腿靜脈血栓的超聲特點(diǎn)相一致。

由于下肢血管解剖復(fù)雜性，在慢性血栓的靜脈周圍形成側(cè)支循環(huán)的靜脈管徑粗大，管壁增厚，血流速度緩慢，干擾了對血栓所在靜脈的探測。分析原因，應(yīng)當(dāng)重視深靜脈與動(dòng)脈伴行，追蹤側(cè)支循環(huán)靜脈的起始段、走行方向，以防漏診[7]。

小腿深部靜脈血栓，由于位置較深，靜脈細(xì)小，流速較低，造成假象血栓形成，進(jìn)一步行X線造影檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，故對于小腿深靜脈血栓，臨床體征與超聲檢查不相符合時(shí)，可行靜脈造影檢查[17]。相關(guān)研究表明超聲聲像圖改善晚于臨床癥狀的改善，該現(xiàn)象可能因?yàn)榻?jīng)過治療血栓變軟，炎癥消退，側(cè)支循環(huán)建立及交通支開放，使臨床癥狀得到改善，但血栓的真正溶解和消退的時(shí)間要長于癥狀的改善，所以臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，要根據(jù)超聲標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果[18]。彩色多普勒超聲可對溶栓、抗凝等治療后的療效進(jìn)行有效的評估。

4結(jié)論

彩色多普勒超聲操作簡單、無創(chuàng)，可以早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷急、慢性血栓形成，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血栓，并可了解管腔再通及側(cè)支循環(huán)狀況，可作為下肢DVT的首選檢查方法，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，彩色多普勒超聲可以較早發(fā)現(xiàn)患者是否有下肢靜脈血栓的形成，同時(shí)能夠較及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷出患者發(fā)生血栓的范圍和部位，以及血流的情況，其準(zhǔn)確率可達(dá)到92．31％[19，20]。在診斷下肢深靜脈血栓和隨訪療效中幾乎替代下肢血管造影，發(fā)揮著不可或缺的巨大作用。

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編輯/申磊