微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中的應(yīng)用

摘要：目的 探討微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取本人2011年~2013年接觸到的47例年齡在33～64歲的膽囊炎患者，平均年齡44歲，其中男的11例，女的37例，患者均不同程度的有上腹不適且伴有高熱、惡心等癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)上腹部絞痛癥狀，臨床診斷，其中膽囊多發(fā)性結(jié)石并慢性膽囊炎32例，其中5例為慢性萎縮性膽囊炎，膽囊息肉10例。采用0度鏡四孔法電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 47例中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，術(shù)后均使用抗生素3~6d，以預(yù)防感染，3例使用1~2次鎮(zhèn)痛劑，結(jié)果術(shù)后膽瘺1例，經(jīng)保守治療治愈，住院45d，沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為創(chuàng)口感染，局部出血，經(jīng)對(duì)癥處理后，無(wú)大礙，其余病例均于術(shù)后當(dāng)晚自行下床活動(dòng)，術(shù)后第1d生活能自理，不需陪護(hù)，平均住院9d后治愈出院。結(jié)論 微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、不開(kāi)腹、出血少、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)，給病人帶來(lái)了更優(yōu)越、更經(jīng)濟(jì)的診療手段，深受廣大患者的歡迎。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)技術(shù)；肝膽外科；臨床治療

微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病的應(yīng)用與腹腔鏡技術(shù)的普及密切相關(guān)[1]。隨著腹腔鏡應(yīng)用的不斷進(jìn)步與發(fā)展，肝膽疾病外科已有1/3的傳統(tǒng)手術(shù)被微創(chuàng)手術(shù)所取代，如腹腔鏡膽囊切除、肝臟胰腺切除、以超聲引導(dǎo)進(jìn)行肝囊腫穿刺置管引流等。有條件的醫(yī)院，微創(chuàng)外科技術(shù)可完成70%~90%肝外膽管結(jié)石的治療，成功率達(dá)到97.79%[2]。肝膽疾病的微創(chuàng)外科技術(shù)得到了迅速推廣，為肝膽外科微創(chuàng)化注入了新的活力。本文回顧性分析近年來(lái)所作的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床資料，探討微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本人2011年~2013年接觸到的47例年齡在33～64歲的膽囊炎患者，平均年齡44歲，其中男的11例，女的37例，患者均不同程度的有上腹不適且伴有高熱、惡心等癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)上腹部絞痛癥狀，臨床診斷，其中膽囊多發(fā)性結(jié)石并慢性膽囊炎32例，其中5例為慢性萎縮性膽囊炎，膽囊息肉10例。

1.2方法采用0°鏡四孔法電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前做好常規(guī)檢查，包括抽血化驗(yàn)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、心電圖、胸片檢查以及術(shù)前皮膚及肚臍準(zhǔn)備，停用血管活性藥物。還要做常規(guī)影像學(xué)檢查，探查患者膽囊的大小、膽囊壁厚度以及是否有結(jié)石、結(jié)石位置和大小等信息。

患者手術(shù)體位成頭高、足低、仰臥位。手術(shù)是氣管內(nèi)插管加上靜脈全麻，以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，先以手術(shù)刀在臍周作小切口，插入氣腹針，注入二氧化碳約2~5公升，達(dá)到一定壓力，為手術(shù)提供空間，再在腹部開(kāi)4個(gè)0.5~1.5cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。如果發(fā)現(xiàn)膽囊壁較厚，膽囊張力高，抓鉗無(wú)法牽引等情況，要先進(jìn)行膽囊減壓。膽囊體積過(guò)大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開(kāi)膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后于腹腔鏡操作下，很仔細(xì)小心地取下膽囊。如果膽囊三角部位粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清時(shí)，考慮可能肝硬化或急性炎癥，可嘗試進(jìn)行膽囊逆行切除術(shù)。整個(gè)手術(shù)需時(shí)約30min~1.5h，簡(jiǎn)單而安全。術(shù)后所有患者均給與常規(guī)抗感染治療[3]。

2結(jié)果

47例中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，術(shù)后均使用抗生素3~6d，以預(yù)防感染，3例使用1~2次鎮(zhèn)痛劑，結(jié)果術(shù)后膽瘺1例，經(jīng)保守治療治愈，住院45d，沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例，術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為創(chuàng)口感染，局部出血，經(jīng)對(duì)癥處理后，無(wú)大礙，其余病例均于術(shù)后當(dāng)晚自行下床活動(dòng)，術(shù)后第1d生活能自理，不需陪護(hù)，平均住院9d后治愈出院。雖然手術(shù)中有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，但并不代表手術(shù)的失敗，是為了保證患者的絕對(duì)安全和手術(shù)的質(zhì)量而采取的措施。能及時(shí)、果斷的在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，恰恰是一個(gè)成熟的醫(yī)生該做的決斷。

3討論

微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中的應(yīng)用一般指的是非開(kāi)腹?fàn)顟B(tài)下，利用影像學(xué)技術(shù)作為引導(dǎo)，進(jìn)行疾病治療的過(guò)程?，F(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)尤其是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)正逐步向著微創(chuàng)化、有限化、智能化的方向邁進(jìn)。縱觀(guān)我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展歷程，絕大部分的微創(chuàng)技術(shù)都是從腹腔鏡基礎(chǔ)上開(kāi)始演變的[4]。腹腔鏡手術(shù)是借助攝像系統(tǒng)、光源及器械在電視監(jiān)視下進(jìn)行操作的手術(shù)方式。通過(guò)小切口插入攝像鏡頭和各種手術(shù)器械，將攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，醫(yī)生通過(guò)觀(guān)察圖像，手術(shù)視野更寬闊，就可以利用器械在體外完成手術(shù)，而且鏡頭可深入腔穴內(nèi)部，擴(kuò)大了醫(yī)生的可操作領(lǐng)域。由于腹腔不被切開(kāi)，整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程是在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，所以減少了外科醫(yī)源性損傷，減輕外科創(chuàng)傷后發(fā)生的內(nèi)環(huán)境紊亂。切口小不縫合，不拆線(xiàn)，術(shù)后不易發(fā)生感染、粘連。醫(yī)生通過(guò)電視直視操作手術(shù)，使得手術(shù)更精細(xì)、準(zhǔn)確，切開(kāi)、結(jié)扎、止血主要依賴(lài)電凝外科來(lái)完成，手術(shù)部位的異物明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)。同時(shí)手術(shù)過(guò)程在全麻的狀態(tài)下進(jìn)行，痛苦少，而且術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)正常的工作和生活沒(méi)有太大的影響。所以，腹腔鏡應(yīng)用在肝臟外科手術(shù)具有重要的意義。時(shí)至今日，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)從肝膽外科逐漸擴(kuò)展到每個(gè)領(lǐng)域，基本上每個(gè)領(lǐng)域里面都有微創(chuàng)外科。微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)創(chuàng)了\"最小損傷外科\"的新紀(jì)元，真正改變了肝膽外科的治療格局[5]。

當(dāng)然任何一項(xiàng)新技術(shù)的使用都不是十全十美的，微創(chuàng)技術(shù)也有它的局限性，不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)。還是以腹腔鏡為例，用腹腔鏡作膽囊切除術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但不是所有患者都適合，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)只適用于局部炎癥較輕，解剖清晰地膽囊疾病患者，局部炎癥嚴(yán)重粘連明顯等均不適合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。腹腔鏡在不同的肝膽外科手術(shù)中的效果是有差異的，例如，肝囊腫的治療中腹腔鏡作為首選的方法在臨床中廣泛應(yīng)用；肝血管瘤和良性腫瘤，腹腔鏡應(yīng)用此病的治療醫(yī)學(xué)界存在分歧；肝癌在理論上被證實(shí)可以通過(guò)腹腔鏡作肝癌切除術(shù)進(jìn)行治療，但臨床應(yīng)用很少；肝移植，腹腔鏡作肝移植目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)可行，但臨床試驗(yàn)還在探索[6]。微創(chuàng)技術(shù)雖然有它的局限性，但是，我想隨著科技水平的提高，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，微創(chuàng)技術(shù)將成為21世紀(jì)外科治療的主要手段。

參考文獻(xiàn):

[1]秦國(guó)喜.論微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中應(yīng)用的進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（6）:477-478.

[2]翁以炳.微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病應(yīng)用的進(jìn)展[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009，(04):4-5..

[3]陳曉鵬，張衛(wèi)東，王東.微創(chuàng)時(shí)代肝膽外科的現(xiàn)狀與思考[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(04)269-271.

[4]賈志，商中華，張文晉.淺談肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用.求醫(yī)問(wèn)藥(下半月)，2011，9(12)398.

[5]王子衛(wèi)，孔憲炳，廖剛.微創(chuàng)外科技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用及展望[J].肝膽胰外科雜志， 2008，20(02):77-79.

[6]陳晉.腹腔鏡在肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(24):4062.

編輯/王海靜