消化道大出血患者的急救和護(hù)理

摘要：目的 探討上消化道大出血急救方法，并提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施及護(hù)理對(duì)策。方法 選取本院2010年1月~2013年1月收治的528例上消化道大出血行胃部手術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中術(shù)后再出血患者22例，對(duì)患者術(shù)后再出血的原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的預(yù)防策略。結(jié)果 528例上消化道大出血行胃大部分切除術(shù)后再出血22例，再出血發(fā)生率為4.17％。22例患者手術(shù)治療后均于術(shù)后72h內(nèi)再次出血，其中5例為十二指腸潰瘍，5例為急性粘膜病變，5例為十二指腸結(jié)核，4例為膽結(jié)石合并膽道出血，3例為十二指腸憩室。經(jīng)分析可知，引起22例患者胃切除手術(shù)后再出血的原因包括外因及內(nèi)因，具體如下：吻合口縫合不嚴(yán)4例（18.18％），曠置潰瘍出血6例（27.27％），胃癌復(fù)發(fā)出血6例（27.27％），應(yīng)激性潰瘍出血3例（13.64％），手術(shù)方式選擇有誤3例（13.64％）。經(jīng)治療后22例患者痊愈12例，病情好轉(zhuǎn)8例，死亡2例。結(jié)論 手術(shù)過程中嚴(yán)格掌握上消化道出血指征，嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟進(jìn)行，同時(shí)借助內(nèi)窺鏡進(jìn)行診治能有效避免上消化道大出血術(shù)后再次出血的現(xiàn)象發(fā)生。

關(guān)鍵詞：上消化道；大出血；胃切除

上消化道大出血后行手術(shù)治療后再出血是消化內(nèi)科中較為常見的并發(fā)癥，患者病情緊急，出血部分難以確定，從而增加治療的難度，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。本院于2011年1月~2013年1月在救治的528例患者中共有22例患者術(shù)后發(fā)生再出血現(xiàn)象，為吸取治療失敗的教訓(xùn)，提高同類疾病的治愈率，現(xiàn)患者再出血原因進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2011年1月~2013年1月收治的528例上消化道大出血行胃部手術(shù)的患者為研究對(duì)象，患者均經(jīng)胃鏡進(jìn)行明確的診斷，男性269例，女性259例，年齡為19~78歲，平均年齡為（43.6±3.9）歲，患者均為胃部大出血需行胃大部切除手術(shù)，患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛持續(xù)疼痛、便血、消瘦，其中5例術(shù)前為膽石癥，4例發(fā)病前酗酒，其余患者均沒有既往病史，患者臨床出血量為1000~3500ml，平均出血量（2500±125）ml，患者術(shù)前經(jīng)血常規(guī)檢查均出現(xiàn)白細(xì)胞上升。

1.2方法所有患者術(shù)前均接受補(bǔ)液、擴(kuò)容、洗胃、輸血、制酸藥物治療后無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療，患者手術(shù)方法包括原吻合口切除、殘胃切除、食管空腸吻合、胃潰瘍外置、十二指腸潰瘍血管縫扎及胃腸殘端造瘺手術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)治療痊愈：患者經(jīng)治療后出血停止，患者生命體征正常；有效：患者治療后出血量明顯減少，生命特征得到明顯的改善；無效：患者經(jīng)再次手術(shù)后出血量依然明天明顯改善，生命特征無有明顯改善，患者由于出血過多出現(xiàn)死亡或休克[2]。

2結(jié)果

128例上消化道大出血行胃大部分切除術(shù)后再出血22例，再出血發(fā)生率為4.17％，其中死亡2例。22例患者手術(shù)治療后均于術(shù)后72h內(nèi)再次出血，其中5例為十二指腸潰瘍，5例為急性粘膜病變，5例為十二指腸結(jié)核，4例為膽結(jié)石合并膽道出血，3例為十二指腸憩室。經(jīng)分析可知，引起22例患者胃切除手術(shù)后再出血的原因包括外因及內(nèi)因，具體如下：吻合口縫合不嚴(yán)4例（18.18％），曠置潰瘍出血6例（27.27％），胃癌復(fù)發(fā)出血6例（27.27％），應(yīng)激性潰瘍出血3例（13.64％），手術(shù)方式選擇有誤3例（13.64％）。經(jīng)治療后22例患者痊愈12例，病情好轉(zhuǎn)8例，死亡2例。其中非手術(shù)治療8例，治愈6例，病情好轉(zhuǎn)2例；再次行手術(shù)治療中治愈10例，其中4例術(shù)后再出血，再出血患者中非手術(shù)治療2例， 2例患者行第三次手術(shù)后治愈，余下2例行第三次手術(shù)后仍出血，經(jīng)救治無效后死亡。20例患者住院時(shí)間為12~18d，平均住院時(shí)間為（14.82±5.32）d，患者均治愈出院，術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者隨訪，患者均無再出血現(xiàn)象，恢復(fù)效果良好。

3討論

3.1胃大部分切除術(shù)后再出血的原因上消化道行胃大部分切除手術(shù)治療后再次出血發(fā)生率為1％，其發(fā)生原因與病灶遺漏及手術(shù)操作有密切關(guān)系，手術(shù)過程中如能及時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行處理則可有效避免術(shù)后再出血的發(fā)生。根據(jù)上消化道術(shù)后再出血原因可將其分為如下幾種：①吻合口出血：吻合口出血是上消化道手術(shù)后再出血常見的原因，患者常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，患者表現(xiàn)為胃管新鮮血液不斷吸出，24h后再次發(fā)生出血，因此可定位吻合口再出血[3]。吻合口再出血進(jìn)而由于被結(jié)扎、縫扎線過緊而導(dǎo)致胃部組織早期壞死引起的，此外，也可能由于縫線過松、胃粘膜針距較大而引起胃部縫合不嚴(yán)引起的[4]。吻合口消毒不徹底引起的潰瘍而導(dǎo)致吻合口裂開也是引起出血的重要原因，但該原因引起的出血發(fā)生時(shí)間早晚不一，有些可發(fā)生在術(shù)后2w內(nèi)，有些患者則可發(fā)生在術(shù)后1年或更長的時(shí)間內(nèi)[5]。本組患者吻合口縫合不嚴(yán)4例，患者均有過手術(shù)史，均為術(shù)后吻合口潰瘍而引發(fā)再出血；②曠置潰瘍出血：患者十二指腸潰瘍后出現(xiàn)對(duì)口性潰瘍或位于球后部，對(duì)于潰瘍行曠置式胃部切除手術(shù)能可對(duì)縫合止血過淺或病灶未止血者進(jìn)行處理，則術(shù)后再次有可能發(fā)生出血[6]?；颊吲R床上主要表現(xiàn)為便血、嘔血，處于急性期患者經(jīng)胃鏡觀察可發(fā)現(xiàn)潰瘍面出現(xiàn)積血。本研究中曠置潰瘍出血6例，患者術(shù)后1w內(nèi)腹部大量出血；③胃癌復(fù)發(fā)出血：胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)由于腹部腫瘤生長過快可導(dǎo)致血管破裂，從而引起胃部再出血，本研究中胃癌復(fù)發(fā)出血6例，患者經(jīng)CT或B超診斷腫瘤生長壓迫血管，導(dǎo)致血管破裂出血；④其他原因引起的出血：由于應(yīng)激性胃潰瘍或全身性出血疾病可導(dǎo)致患者手術(shù)后出現(xiàn)早期出血，從而導(dǎo)致不明原因性出血?；颊呤中g(shù)過程中如出現(xiàn)病灶遺漏，則可發(fā)生胃底出血、血管畸形破裂及十二指腸腫瘤出血。嚴(yán)重者可發(fā)生感染或休克，在胃鏡下可發(fā)生廣泛性出血。

3.2胃大部分切除手術(shù)再出血的預(yù)防措施對(duì)胃大部分切除手術(shù)術(shù)后預(yù)防措施包括：①吻合口處理：吻合口采用連續(xù)縫合或間斷縫合的方法，減少針距距離，針距距離應(yīng)小于0.5cm，同時(shí)縫針應(yīng)嚴(yán)密，黏膜下血管應(yīng)在徹底止血后再對(duì)其進(jìn)行縫扎；②對(duì)于胃部殘端的縫合，胃部殘端縫合應(yīng)采用4號(hào)線進(jìn)行交叉縫合，用于防止胃部殘端血管破裂的情況，同時(shí)縫合過程中應(yīng)注射粘膜層遺漏縫合，對(duì)于胃內(nèi)部曠置胃腸潰瘍或留置潰瘍應(yīng)在胃鏡下仔細(xì)檢查病灶，對(duì)病灶做出正確的診斷。此外手術(shù)過程中應(yīng)盡量將胃部潰瘍部分切除，避免潰瘍?cè)俅纬鲅?。?duì)于手術(shù)切除困難而需要行曠置胃腸處理的患者不管手術(shù)出血是否停止，都需要對(duì)出血位置進(jìn)行處理，同時(shí)應(yīng)對(duì)局部病灶血管進(jìn)行縫合，避免病灶術(shù)后再次大出血。

3.3上消化道行胃大部分切除手術(shù)后再出血的治療對(duì)于胃部手術(shù)后再出血的患者應(yīng)用在出血后對(duì)其進(jìn)行積極補(bǔ)液、輸血處理，此外，還應(yīng)對(duì)患者應(yīng)用制酸、止血?jiǎng)?、生長抑素進(jìn)行處理，對(duì)于身體狀況好轉(zhuǎn)的患者，通過觀察患者胃管引流顏色可對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的治療，如患者引流液顏色逐漸變淡，說明患者出血情況得到改善，因此可繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行保守治療，但對(duì)于出血情況嚴(yán)重者可對(duì)患者再行手術(shù)治療，但手術(shù)治療時(shí)需嚴(yán)重掌握如下適應(yīng)癥：①患者短期內(nèi)出現(xiàn)出血性休克；②輸血量大于900ml時(shí)生命體征仍不穩(wěn)定者；③胃鏡或血管造影后可出現(xiàn)大血管出血，從而使得胃潰瘍曠置部位出血。

3.4上消化道行胃大部分切除手術(shù)后護(hù)理①安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息；②給予精神安慰，解除患者恐懼心理；③立即建立一條靜脈通路，同時(shí)爭取時(shí)間盡快用9號(hào)針頭進(jìn)行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時(shí)做好血交錯(cuò)試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切守護(hù)，嚴(yán)防輸血終了，空氣隨之進(jìn)入血管造成栓塞；④飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病患者應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血患者的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的患者，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識(shí)障礙的患者，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入；⑤嚴(yán)密觀察病情：注意測(cè)量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時(shí)間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)患者出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有新鮮出血。如有了血性休克，可按休克患者常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)朦朧或煩躁不安時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化患者應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷患者常規(guī)護(hù)理。

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編輯/哈濤