腰椎間盤突出癥外科治療進(jìn)展

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤發(fā)生退行性病變以后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，且伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種疾病。

1病因及病理

LDH好發(fā)于20～50歲的青壯年，男多于女，椎間盤是構(gòu)成脊椎骨的負(fù)重關(guān)節(jié)，具有穩(wěn)定脊柱、緩沖震蕩、維持脊柱生理曲度等功能。隨著年齡的增長，逐漸發(fā)生退行性改變，彈性明顯下降，椎間隙變窄，周圍韌帶松馳或產(chǎn)生裂隙，椎體間過度活動(dòng)(不穩(wěn))等是造成椎間盤突出的內(nèi)因。急性或慢性損傷，使椎間盤后部壓力增加，容易發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核向后外側(cè)突出，這是外因，外因通過內(nèi)因而起作用。椎間盤突出之所以發(fā)生在腰部是由于腰椎負(fù)重及活動(dòng)度較大，L4~5、L5～S1是全身應(yīng)力的中點(diǎn)，負(fù)重及活動(dòng)度更大，故最易引起腰椎間盤突出癥。

除以上原因外，胡有谷[1]將以下因素也作為LDH的發(fā)病原因，①脊柱畸形或生理曲度的改變，是腰椎間盤突出的誘發(fā)因素；②腰穿：早在1935年P(guān)ease首先報(bào)告腰穿后發(fā)現(xiàn)椎間隙狹窄，以后陸續(xù)有病例報(bào)告在進(jìn)研腰穿或腰麻以后發(fā)生椎間隙狹窄，一系列X線攝片，顯示椎間隙迅速變窄，原因是腰穿時(shí)穿刺針穿破纖維環(huán)，髓核從針眼處漏出；③長期震動(dòng)：汽車和拖拉機(jī)駕駛員長期處于坐位及顛簸狀態(tài)，腰椎間盤承受壓力較大，長期反復(fù)的椎間盤壓力增高，可加速椎間盤退變或突出；④身高：超過正常男女的平均高度，如合并較大的腰椎曲度，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較高；⑤遺傳因素：有報(bào)道患椎間盤突出的家族，其親屬患椎間盤突出癥的發(fā)病率較高[2]；⑥妊娠：妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松馳狀態(tài)，后縱韌帶在原先退變的基礎(chǔ)上使椎間盤膨出；⑦吸煙：Batte[3]等用核磁共振成像評(píng)價(jià)椎間盤退變，是否吸煙者比非吸煙者多，資料顯示吸煙者的腰椎間盤退變平均評(píng)分比非吸煙者多18％；⑧糖尿?。撼?dǎo)致動(dòng)脈硬化，易引起血循環(huán)障礙，減少了椎間盤組織的代謝要求，加速椎間盤退化，容易引起椎間盤組織的破裂。

2臨床分型

2.1隱匿型患者在正常載荷下即可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作和不易緩解的頑周性腰部疼痛，但不伴下肢放射痛和間歇性跛行X線、CT檢查均為陰性，MRI檢查病變椎間盤髓核T2加權(quán)像為低信號(hào)或正常[4]，如椎間盤內(nèi)破裂型或已還納的纖維環(huán)隆起型椎間盤突出癥。椎間盤造影是確診的關(guān)鍵，此型椎間盤造影時(shí)可誘發(fā)與以往相同的下腰痛，而其它原因所致的下腰痛行椎間盤造影時(shí)不易誘發(fā)下腰痛。

2.2旁側(cè)型或稱后外側(cè)型是腰椎間盤突出癥的常見部位：突出物壓迫或刺激神經(jīng)根可引起根性放射性腿痛。根據(jù)壘出物頂點(diǎn)與神經(jīng)根的位置關(guān)系，可分為根肩型、根腋型及根前型。

2.3中央型根據(jù)突出物頂點(diǎn)的位置又可分為兩種：①偏中央型：髓核突出位于椎問盤后方偏一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側(cè)均受壓．②正中央型：髓核突出位于椎問盤后正中央，一般突出范圍較大，髓核和纖維環(huán)碎塊聚集在后縱韌帶下或進(jìn)入椎管，兩側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)廣泛受壓。

2.4極外側(cè)型周躍等[5]通過觀察發(fā)現(xiàn)在FLDH中，有些突出或脫出的腰椎間盤不僅位于椎間孔內(nèi)，而且也脫出或突出到椎間孔外，造成雙神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征。因此，其將FLDH分為3型: 椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。并應(yīng)根據(jù)不同的突出類型，采用不同的經(jīng)皮穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度來處理椎間盤的突出來提高手術(shù)治療效果。李放等[6]同樣將FLDH分為椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)，椎間孔內(nèi)型(Ⅱ型)和椎間孔外型(Ⅲ型)。

3臨床治療

LDH臨床治療分保守治療和手術(shù)治療，本文只敘述LDH的手術(shù)治療，現(xiàn)將LDH的手術(shù)治療情況作如下綜述。

3.1傳統(tǒng)手術(shù)方式腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術(shù)包括后路開窗椎間盤摘除術(shù)、半椎板切除椎間盤摘除術(shù)、全椎板切除椎間盤摘除術(shù)。全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術(shù)入路容易，視野較寬闊，對(duì)神經(jīng)根減壓充分，術(shù)后療效肯定；但減壓范圍過大，影響脊柱穩(wěn)定性。\"開窗\"式椎間盤髓核摘除是以前較常用的手術(shù)方法，具有損傷小、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，不足之處是暴露范圍小。椎間盤突出合并明顯退行性變，需較廣泛探查或減壓者可采用半椎板切除術(shù)；同一間隙雙突出，或中央型突出粘連較緊密不易從一側(cè)摘除，合并脊柱明顯退行性改變或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側(cè)探查及減壓者，可采用全椎板切除[7]。

3.2微創(chuàng)手術(shù)

3.2.1椎間盤內(nèi)電熱療法(intradiscal electrothermal therapy，IDET)其原理是通過熱量使膠原組織發(fā)生固縮，凝固纖維環(huán)上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入[8]。且椎間盤是一個(gè)相對(duì)無血管分布的組織，在治療過程中可以對(duì)其不間斷施加熱能，而通過椎間盤外的腦脊液循環(huán)及椎體血循環(huán)帶走多余的熱量，以避免損傷外側(cè)的神經(jīng)根及韌帶等正常組織，使治療的選擇性較好，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[9]。Saal等首次報(bào)道應(yīng)用該方法治療腰椎間盤突出患者，術(shù)后患者的疼痛得到緩解[10，11]。

3.2.2經(jīng)皮化學(xué)溶核術(shù)(Chemonucleolysis，CNL)1959年，在對(duì)椎間盤內(nèi)的軟骨黏液蛋白退變的研究中，Hirsch發(fā)現(xiàn)木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病變的髓核組織。1964年Smi th首次將木瓜凝乳蛋白酶治療椎間盤突出癥患者，并取得了成果。該方法可以分為：盤內(nèi)注射、盤外注射、硬膜外置管注射。其術(shù)后的優(yōu)良率各家報(bào)道不同，為70~90％[12]。國內(nèi)謝光貴[13]對(duì)1000例不同程度的腰椎間盤突出者進(jìn)行椎旁穿刺，注入膠原酶進(jìn)行溶解治療。88％的患者都取得了較好療效，大大減輕了患者的痛苦。陳黔等[14]認(rèn)為膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療椎間盤突出癥，不僅能降解膠原蛋白使椎間盤的總體積縮小，解除突出物對(duì)神經(jīng)根機(jī)械壓迫，抑制炎性物質(zhì)磷脂酶A2 的活性，而且還與其可降低免疫球蛋白這一炎性遞質(zhì)活性，中斷由椎間盤組織引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

3.2.3經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)Das G等[15]認(rèn)為臭氧治療腰椎間盤突出癥的鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過抑制感受器纖維，激活了機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽而起作用，類似于\"化學(xué)針灸\"的作用機(jī)制。國外的資料分析統(tǒng)計(jì)后經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥的有效率為68％～80％[16，17]。陳長力[18]等對(duì)126例腰椎間盤突出癥患者行椎間盤注射臭氧，總有效率達(dá)100％，優(yōu)良率達(dá)96％。

3.2.4經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy，PLD)、自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)(automated percutaneous lumbar discectomy，APLD)1975年，Hijikata首先采用PLD，開辟了一條介于手術(shù)和保守治療腰椎間盤突出的新途徑。1985年，Onik研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動(dòng)式自動(dòng)摘除器，將PLD改進(jìn)為APLD。其治療的機(jī)制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕對(duì)神經(jīng)根及椎問盤痛覺感受器的刺激。其適應(yīng)證較窄，只適合于治療單純性和急性腰椎間盤突出。Degobbis等報(bào)道APLD治療與傳統(tǒng)的腰椎問盤摘除手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，無傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，適用于腿痛大于腰痛的患者。開放性間盤切除手術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是緩解神經(jīng)根壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，PLD已經(jīng)被蓋被證實(shí)是開放性間盤切除手術(shù)的替代方法[19]。

3.2.5經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(arthroscopy micro discectomy，AMD)隨著內(nèi)鏡技術(shù)設(shè)備的發(fā)展， Kamin等將關(guān)節(jié)鏡成功引入脊柱外科。此手術(shù)是在經(jīng)皮穿刺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大開窗及減壓孔，在椎間盤鏡觀察下，用環(huán)形鉗切取髓核組織。術(shù)中用生理鹽水持續(xù)沖洗，使切除范圍及手術(shù)視野顯示清晰，同時(shí)沖吸掉切吸過程中椎間盤的碎屑。此術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但可能并發(fā)神經(jīng)根、血管損傷(主要在L5/S1節(jié)段)，腸管損傷，髂腰部血腫，椎間盤炎等。此手術(shù)適用于單純性腰椎間盤突出癥，對(duì)合并腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄癥者效果不佳。羅一軍[20]等報(bào)道椎間盤鏡下行腰椎間盤摘除術(shù)108例的遠(yuǎn)期療效，優(yōu)良率為94．4％。對(duì)于大多數(shù)懼怕手術(shù)的患者，該手術(shù)是最佳的治療方式。

3.2.6后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（micro endoscopy disdedtomy，MED）MED是將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術(shù)與現(xiàn)代微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)新微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)者通過內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)，能清楚了解硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤的關(guān)系，顯著降低手術(shù)對(duì)各種組織結(jié)構(gòu)的損傷，最大限度保持了腰椎的穩(wěn)定性，減輕了術(shù)后硬膜囊粘連。國內(nèi)學(xué)者黃建華等[21]報(bào)道MED治療腰椎間盤突出癥216例，優(yōu)良率達(dá)98.1％。但MED觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，對(duì)MED技術(shù)是否能較常規(guī)手術(shù)減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，有待生物力學(xué)方面的進(jìn)一步研究。

3.2.7經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression。PLDD) PLDD是在經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。其原理是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，直至椎間盤組織不再回縮，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，解除椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根及脊髓壓迫刺激，達(dá)到治療目的。1watsuki等[22]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用激光照射椎間盤后，椎間盤前列腺素E2、磷脂酶E2，明顯下降，研究表明激光照射后椎間盤蛋白質(zhì)的變化也是PLDD有效的因素。劉繼重[23]等人對(duì)350例患者行經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)，1個(gè)月治愈率70．9％，3個(gè)月治愈率68．5％，6個(gè)月治愈率68．2％，近期效果佳，遠(yuǎn)期效果也較理想。。

3.2.8腰椎間盤置換術(shù)人工腰椎間盤置換術(shù)是脊柱外科的新技術(shù)，有SB Charite型、Stefee型、SMH型3種類型。目前臨床使用最多的人工椎間盤是SB Charite椎間盤。ADR的優(yōu)點(diǎn)是它可以恢復(fù)椎間高度、應(yīng)力傳導(dǎo)和分布，維持椎間關(guān)節(jié)的有限運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)病變椎間盤的運(yùn)動(dòng)學(xué)和負(fù)載功能，理論上可避免腰椎融合帶來的相鄰節(jié)段退變加速。同時(shí)可去除有損傷、炎癥退變的椎間盤，減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發(fā)炎癥的物質(zhì)從而緩解疼痛。缺點(diǎn)是人工假體材料需要改進(jìn)和完善[24]。

3.2.9髓核成形術(shù)(Nucleoplasty，NP)NP是利用射頻電場(chǎng)產(chǎn)生等離子場(chǎng)，并產(chǎn)生大量的高度的離子化微粒，被電場(chǎng)加速后，擊碎細(xì)胞的分子鍵，使大分子分解成單元素分子和低分子氣體，經(jīng)非手術(shù)通道快速排出。這種效應(yīng)局限于目標(biāo)組織表層，且在40℃～70℃實(shí)現(xiàn)，對(duì)周邊組織的熱損傷被降至最小。Al-Zain等[25]發(fā)現(xiàn)NP是一種有效治療慢性盤源性腰痛的方法，可降低患者致殘率，減少止痛劑用量。

3.2.10機(jī)器人輔助椎間盤切除術(shù)世界上第一臺(tái)外科手術(shù)機(jī)器人手臂裝置AESOP(伊索)1994年應(yīng)用于臨床。該手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)野圖像清晰穩(wěn)定，減輕術(shù)者的視覺疲勞，明顯提高工作效率；人機(jī)合一，滿足手術(shù)視野，增加操作的安全性等[26]。不足之處是：持鏡機(jī)器手不能自行擦鏡，仍需助手或護(hù)士完成；術(shù)中尚不能自行跟蹤移動(dòng)，需術(shù)者不斷的指令，才可移動(dòng)內(nèi)鏡；另外，機(jī)器手本身價(jià)格比較昂貴，患者負(fù)擔(dān)相應(yīng)增加，普及較困難。

3.2.11同種異體椎間盤移植術(shù)國內(nèi)阮狄克等[27]對(duì)冷凍保存異體椎間盤移植進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，觀察猴冷凍保存異體椎間盤移植后的X線、組織形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、生物化學(xué)和生物力學(xué)的變化，探討移植椎間盤的長期歸宿及臨床應(yīng)用的可能性。結(jié)果顯示X線顯示無脫位。術(shù)后2w僅在移植椎間盤終板下骨與宿主椎體骨界面區(qū)有輕度免疫排斥反應(yīng)，4w時(shí)較明顯，6w后逐漸減輕，8w逐漸趨向正常。分子生物學(xué)顯示移植組DNA含量降低，細(xì)胞因子基因片段phIL26、phIL28、phTNF和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)早期較對(duì)照組增高，晚期與對(duì)照組比較，差異無顯著性意義。生化結(jié)果顯示移植椎間盤髓核和纖維環(huán)代謝均有不同程度變化。生物力學(xué)結(jié)果顯示術(shù)后早期移植間盤在旋轉(zhuǎn)、水平和軸向位移方面均有失穩(wěn)傾向，但對(duì)腰椎整體活動(dòng)無明顯影響，并認(rèn)為椎間盤移植有一定的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、脊柱外科水平的不斷提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，更新、更好的治療方式會(huì)不斷地應(yīng)用于臨床，保證每個(gè)患者獲得最適合的手術(shù)方式以獲得最好的手術(shù)療效。

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