南京市社區(qū)醫(yī)生高血壓管理知識(shí)技能培訓(xùn)效果研究

摘要：目的評(píng)估江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院與南京市疾病預(yù)防控制中心合辦的\"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)慢病規(guī)范管理培訓(xùn)班\"培訓(xùn)效果，為社區(qū)醫(yī)生制定科學(xué)合理的慢病管理培訓(xùn)方案的提供參考。方法Epidata錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用Stata 11進(jìn)行描述性分析、方差齊性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、t'檢驗(yàn)，分析社區(qū)醫(yī)生在高血壓管理知識(shí)、技能掌握情況及培訓(xùn)后效果評(píng)估；同時(shí)比較主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生知識(shí)掌握差異，及這兩組醫(yī)生培訓(xùn)前后的效果差異。結(jié)果培訓(xùn)前均分為（54.34±14.40）分，培訓(xùn)后均分提高為（70.53±13.18）分（P≤0.05），培訓(xùn)后\"轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（x7）\"、\"診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）\"、\"血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案（x4）\"，增幅較大；診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓（x2）、控制目標(biāo)、治療目標(biāo)及方案（x4）、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（x7）得分較低，經(jīng)過培訓(xùn)得分大幅度提高，但仍然屬于薄弱環(huán)節(jié)；主城區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)前、培訓(xùn)后均分皆高于非主城區(qū)，但是非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)效果更為明顯。結(jié)論有針對(duì)性的加大診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓知識(shí)培訓(xùn)、指導(dǎo)高血壓治療目的，用實(shí)例分析講解高血壓治療方案，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的知識(shí)掌握差異，設(shè)計(jì)有針對(duì)性的培訓(xùn)方案。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)生;高血壓管理;高血壓管理知識(shí)技能培訓(xùn)

人類健康正受到高血壓等慢性病的威脅，高血壓的患病率及患患者數(shù)正在迅猛增加，目前，高血壓是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生的\"健康守門人\"作用，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性，從而為慢性病的綜合防治探索了一條可持續(xù)發(fā)展的道路[2]。針對(duì)社區(qū)醫(yī)生的慢病管理培訓(xùn)必須是一項(xiàng)覆蓋廣、實(shí)用性強(qiáng)的工作，這就需要對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，以便逐步改進(jìn)培訓(xùn)策略和培訓(xùn)方法，形成科學(xué)、合理、高效的慢性病管理培訓(xùn)模式。

1資料與方法

1.1一般資料南京市主城區(qū)及周邊共11個(gè)區(qū)的133個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）318例社區(qū)醫(yī)生。

1.2方法

1.2.1測(cè)試卷設(shè)計(jì)文獻(xiàn)分析法及專家咨詢法。通過文獻(xiàn)分析初步確定針對(duì)社區(qū)醫(yī)生的高血壓管理知識(shí)測(cè)試指標(biāo)，并通過咨詢流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、心血管內(nèi)科專業(yè)主任醫(yī)師等，最終確定測(cè)試卷。

1.2.2培訓(xùn)及測(cè)試方式：江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院與南京市疾病預(yù)防控制中心合辦的\"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)慢病規(guī)范管理培訓(xùn)班\"以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》和《高血壓防治指南》為基礎(chǔ)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師針對(duì)高血壓管理知識(shí)技能進(jìn)行授課和與學(xué)員交流。

培訓(xùn)效果測(cè)試分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后采用不記名填寫試卷的方式進(jìn)行測(cè)試。培訓(xùn)前發(fā)放\"高血壓技能及社區(qū)規(guī)范化管理測(cè)試卷I\"318分，回收有效試卷228份，有效回收率71.70%。培訓(xùn)后發(fā)放\"高血壓技能及社區(qū)規(guī)范化管理測(cè)試卷II\"318份，回收有效試卷211份，有效回收率66.35%。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運(yùn)用Stata 11軟件進(jìn)行描述性分析、方差齊性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和t'檢驗(yàn)，分析社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓管理知識(shí)掌握情況及培訓(xùn)后效果評(píng)估；比較主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生知識(shí)掌握差異及這兩組醫(yī)生培訓(xùn)前后的效果差異。

2結(jié)果

2.1一般情況本次調(diào)查對(duì)象平均年齡（36.68 ±7.90）歲。初級(jí)職稱占125例（48.08%），中級(jí)職稱106例（40.77%），副高24例（9.23%），其他5例。學(xué)歷：大專及以下97例（37.31%），本科153例（58.85%），研究生8例（3.08%）。

2.2 培訓(xùn)測(cè)試卷分析培訓(xùn)測(cè)試卷共考察高血壓的知識(shí)技能共22道題，分為7個(gè)項(xiàng)目，分別為：高血壓危險(xiǎn)因素（x1）、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）、血壓測(cè)量方式（x3）、血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案（x4）、藥物治療（x5）、并發(fā)癥和靶器官損害（x6）、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（x7）。

它們分值所占比例如圖1，可以看出高血壓測(cè)試卷中藥物治療（x5）、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）、血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案（x4）、并發(fā)癥和靶器官損害（x6）所占的比重較大。高血壓危險(xiǎn)因素（5%）、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（5%）所占比例較低。

圖1高血壓知識(shí)、技能測(cè)試卷考察項(xiàng)目

2.3高血壓知識(shí)技能培訓(xùn)后效果評(píng)估培訓(xùn)前均分為（54.34±14.40）分，培訓(xùn)后均分提高為（70.53±13.18）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增幅為22.95%。把培訓(xùn)前后7個(gè)項(xiàng)目得分進(jìn)行比較，表1顯示，每一項(xiàng)前后得分值間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即培訓(xùn)后這些知識(shí)技能水平得到了顯著提高。\"患者血壓控制目標(biāo)、高血壓治療目標(biāo)和方案\"、\"并發(fā)癥和靶器官損害\"、\"轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)\"前后得分經(jīng)過方差齊性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)方差不齊，故采用t'檢驗(yàn)，并采用welch方法對(duì)自由度進(jìn)行矯正。

分析每項(xiàng)得分情況，通過數(shù)據(jù)校正轉(zhuǎn)化為百分制，如表2所示，按得分提高幅度大小依次為：轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（x7）、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓（x2）、血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案（x4）、并發(fā)癥和靶器官損害（x6）、藥物治療（x5）、血壓測(cè)量方式（x3）、高血壓危險(xiǎn)因素（x1）。

培訓(xùn)前，診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓（x2）、控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案（x4）、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（x7）得分較低，均低于40分，培訓(xùn)后，診斷鑒別（繼發(fā)性）高血壓（x2）的分大幅度提高，得分為64；控制目標(biāo)、治療目標(biāo)及方案（x4）得分提高幅度達(dá)49.12%，但得分仍然低于50分；轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（x7）得分提高幅度達(dá)57.78%，但仍然低于60分，屬于高血壓管理知識(shí)技能中的薄弱環(huán)節(jié)。

2.4主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)后得分對(duì)比本研究根據(jù)約定俗成把鼓樓區(qū)、玄武區(qū)、建鄴區(qū)、棲霞區(qū)、秦淮區(qū)定義主城區(qū)，把浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳區(qū)、溧水區(qū)、雨花區(qū)、江寧區(qū)定義為非主城區(qū)。

研究分別比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)后試卷中，主城區(qū)和非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生在總得分上差異；分別比較主城區(qū)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后總得分的差異、非主城區(qū)醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后總得分差異，見表3。

兩組數(shù)據(jù)：培訓(xùn)前主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的總得分；主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)前總得分和培訓(xùn)后總得分，經(jīng)過方差齊性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)方差不齊，故采用t'檢驗(yàn)，并采用welch方法對(duì)自由度進(jìn)行矯正。

培訓(xùn)前，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生試卷總得分高于非主城區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；培訓(xùn)后，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生試卷總得分仍然高于非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在通過培訓(xùn)，主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的總得分均比培訓(xùn)前提高了，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主城區(qū)培訓(xùn)后總得分增幅為26.78%，非主城區(qū)培訓(xùn)后總得分增幅為32.96%。非主城區(qū)醫(yī)生雖然在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后測(cè)試分?jǐn)?shù)均低于主城區(qū)，但是通過培訓(xùn)，總得分的增幅大于主城區(qū)醫(yī)生。

3討論

3.1針對(duì)社區(qū)醫(yī)生的薄弱點(diǎn)，加強(qiáng)培訓(xùn)力度本研究反映出，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓、血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案這三項(xiàng)得分較差。這三個(gè)項(xiàng)目所包含的子項(xiàng)目如下。\"診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓\"項(xiàng)目含\"高血壓分級(jí)的診斷\"、\"繼發(fā)性高血壓的辨別\"、\"難治性高血壓的辨別\"三個(gè)子項(xiàng)目；\"血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案\"項(xiàng)目含：\"血壓控制不良的危害\"、\"高血壓急癥的降壓處理\"、\"高血壓治療目標(biāo)\"三個(gè)子項(xiàng)目。

\"轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)\"主要考察醫(yī)師辨別哪些情況需要轉(zhuǎn)診。\"高血壓轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)\"得分較低，而本研究中95.77%的社區(qū)醫(yī)生表示，當(dāng)患者病情急性加重時(shí)因條件有限，\"經(jīng)常\"為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，只有0.04%的醫(yī)師表示出現(xiàn)這種情況，\"較少\"進(jìn)行轉(zhuǎn)診。這一方面說明，社區(qū)醫(yī)生能及時(shí)轉(zhuǎn)診患者，保障了急癥患者能夠得到救治，但同時(shí)，試卷反映社區(qū)醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)掌握較差，說明有部分患者出現(xiàn)被過度轉(zhuǎn)診情況，也顯示醫(yī)生在對(duì)高血壓診療信心不足。

在培訓(xùn)后，三個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)都以50%的幅度得到提高，但是分?jǐn)?shù)仍然不理想，說明社區(qū)醫(yī)生在這些方面知識(shí)較薄弱，但是通過培訓(xùn)，有顯著效果。今后可以在高血壓診斷、繼發(fā)性高血壓辨別、難治性高血壓辨別、血壓控制重要性、治療目標(biāo)制定、高血壓急癥降壓處理、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的把握方面，加強(qiáng)重視、進(jìn)行有針對(duì)性的深入培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量。

3.2本研究試卷分析本研究顯示，社區(qū)醫(yī)生在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓、血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案這三方面基礎(chǔ)較差。

而測(cè)試卷恰好\"診斷鑒別高血壓及繼發(fā)性高血壓\"、\"血壓控制目標(biāo)和治療目標(biāo)及方案\"這兩方面的知識(shí)比例最多。反映出在制定試卷時(shí)咨詢的專家經(jīng)驗(yàn)較為豐富，專家所在醫(yī)院有與江蘇省社區(qū)基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)聯(lián)辦\"全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班\"的豐富經(jīng)驗(yàn)。這在一定程度上保證了測(cè)試結(jié)果的真實(shí)性。

同時(shí)，說明社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓知識(shí)技能掌握的不夠透徹，深入。因?yàn)橐坏珡亩鄠€(gè)角度進(jìn)行較全面的考察，則分?jǐn)?shù)顯著較低。

3.3針對(duì)主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生水平差異制定針對(duì)性培訓(xùn)方案培訓(xùn)前，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生試卷總得分顯著高于非主城區(qū)；經(jīng)過本次慢病管理培訓(xùn)，主城區(qū)、非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的得分顯著提高。非主城區(qū)醫(yī)生雖然在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后測(cè)試分?jǐn)?shù)均低于主城區(qū)，但是通過培訓(xùn)，總得分的增幅大于主城區(qū)醫(yī)生。但培訓(xùn)后，非主城區(qū)醫(yī)生得分仍然低于主城區(qū)。

主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生的知識(shí)掌握差異，設(shè)計(jì)有針對(duì)性的培訓(xùn)方案。下一步，研究將進(jìn)一步分析，主城區(qū)與非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)生，對(duì)不同項(xiàng)目的知識(shí)差異情況，提出針對(duì)性的培訓(xùn)方案。

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