臨床營(yíng)養(yǎng)支持中護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策研究

摘要：隨著科學(xué)生物技術(shù)的臨床應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持在臨床工作中的使用越來(lái)越廣泛，營(yíng)養(yǎng)支持目前已成為臨床上治療疾病的有效的輔助治療手段或主要的治療方法之一。護(hù)士在臨床上已成為營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施和監(jiān)測(cè)的主體，在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響營(yíng)養(yǎng)支持的效果，甚至導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持的中斷、進(jìn)而威脅到患者的生命，這就要求護(hù)士全面運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技能，進(jìn)行有效的預(yù)防和處理，在工作中根據(jù)新知識(shí)，及科研的發(fā)現(xiàn)，結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿等，做出對(duì)患者最適宜的護(hù)理。使患者在營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，達(dá)到安全，有效，并最大程度受益。本文針對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題，總結(jié)綜述如下。

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)支持；臨床；護(hù)理

1護(hù)理問(wèn)題

1.1導(dǎo)管感染 腸外營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)管敗血癥。其發(fā)生率是3%~27%左右，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱和感染癥狀，但又查不出確定的感染病灶，在導(dǎo)管拔出后癥狀消失。通過(guò)觀察其感染來(lái)源有以下幾個(gè)方面。

1.1.1靜脈置管過(guò)程中或置管部位護(hù)理時(shí)引起感染

1.1.2靜脈導(dǎo)管使用不當(dāng)

1.1.3營(yíng)養(yǎng)液配制環(huán)節(jié)污染

1.1.4感染來(lái)自腸道細(xì)菌易位或其他部位。

1.2導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊叩奈概趴漳芰?，誤吸的可能性，決定喂養(yǎng)管放置的位置和方法。但也要根據(jù)患者的具體情況及患者的意愿決定。引起導(dǎo)管堵塞最常見(jiàn)的原因有。

1.2.1管徑過(guò)細(xì)

1.2.2營(yíng)養(yǎng)液過(guò)稠

1.2.3經(jīng)導(dǎo)管給藥和沖洗不充分。

1.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人的生理，能維持腸道粘膜的完整性，防止腸道細(xì)菌移位，促進(jìn)消化液的分泌。當(dāng)患者有腸道功能時(shí)，盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受是影響營(yíng)養(yǎng)支持和導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)終止的主要原因。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)主要是腹瀉和腹脹。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，護(hù)士要仔細(xì)評(píng)估患者的胃腸功能，認(rèn)真分析原因。其常見(jiàn)的原因有。

1.3.1營(yíng)養(yǎng)液的溫度、滴注速度、濃度

1.3.2營(yíng)養(yǎng)液的配方總量和滲透壓.

1.4.代謝并發(fā)癥 長(zhǎng)期腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持容易導(dǎo)致代謝并發(fā)癥，如最常見(jiàn)的血糖異常，氨基酸、脂肪代謝異常，表現(xiàn)為肝細(xì)胞受損，肝酶譜異常等，其中，高血糖與輸入營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖濃度太高有關(guān)，輸入速度過(guò)快，可導(dǎo)致非酮性高滲性血糖，Nguyen[1]等研究顯示，患者血糖>10.0 mmol/L時(shí)不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概率顯著增加。其原因除了疾病本身的影響外，營(yíng)養(yǎng)液的配方成分是重要的因素。盡管營(yíng)養(yǎng)液的成分比較全面，但由于個(gè)體吸收利用率的不同，長(zhǎng)期應(yīng)用仍可以導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素的過(guò)量或不足，而且腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2護(hù)理措施

2.1導(dǎo)管感染措施

2.1.1置腸外營(yíng)養(yǎng)管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，提高穿刺一次成功率，操作時(shí)不僅操作者要戴口罩，患者也應(yīng)該戴口罩，在實(shí)際操作中很多操作者都不要求患者戴口罩，并且在操作過(guò)程中與患者進(jìn)行交流，從而增加感染的機(jī)會(huì)。

2.1.2規(guī)范靜脈導(dǎo)管的管理。通常認(rèn)為導(dǎo)管部位每天換藥能減少感染，實(shí)際上護(hù)士在操作時(shí)增加了醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)。

2.1.2.1一般情況下2~3次/w換藥，能降低導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率。

2.1.2.2使用透明敷貼隨時(shí)觀察管口的皮膚有無(wú)紅腫，以防局部感染。

2.1.2.3護(hù)士在換藥時(shí)同樣要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。

2.1.2.4 腸外營(yíng)養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染 主要表現(xiàn)在經(jīng)輸液系統(tǒng)取血、輸血、加藥等增加了營(yíng)養(yǎng)液污染的機(jī)會(huì)， 此時(shí)一旦細(xì)菌俊入容易形成化膿性血栓性靜脈炎， 成為敗血癥的來(lái)源[1]。所以原則上中心靜脈導(dǎo)管不用于加藥輸血和取血標(biāo)本。

2.1.3配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)要求，了解藥物之間的相容性。腸外營(yíng)養(yǎng)液中含有葡萄糖及氨基酸，是細(xì)菌和霉菌的良好培養(yǎng)基， 一旦有細(xì)菌或霉菌污染則其繁殖很快， 若將這種營(yíng)養(yǎng)液輸入人體則將會(huì)發(fā)生敗血癥[2]。

2.1.4有胃腸功能的患者盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止細(xì)菌易位。

2.2導(dǎo)管堵塞護(hù)理措施

2.2.1評(píng)估患者，選擇管徑大小適宜、柔軟的鼻飼導(dǎo)管，

2.2.2根據(jù)管徑粗細(xì) 選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液 經(jīng)鼻置胃管/腸管或空腸造瘺等管徑較細(xì)，應(yīng)選擇粘稠度較低的營(yíng)養(yǎng)液。

2.2.3在間歇喂養(yǎng)時(shí)，每次鼻飼前后，用20~30 mL溫開水沖洗鼻飼管，持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，每隔4 h用50 mL注射器抽吸溫開水沖洗鼻飼管一次，鄭春暉[3]等認(rèn)為，一旦發(fā)生鼻飼管堵管，用溫開水、胰酶等沖洗，必要時(shí)可用導(dǎo)絲疏通管腔。

2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的護(hù)理措施

2.3.1對(duì)初次使用營(yíng)養(yǎng)制劑或出現(xiàn)腹瀉甚至傾倒綜合征的患者，必須逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度，使腸道有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。

2.3.2評(píng)估患者的腸道功能，腸道功能有障礙的患者，使用以水解蛋白為氮源的營(yíng)養(yǎng)制劑，往往能改善癥狀。

2.3.3根據(jù)不同患者，不同的疾病階段，合理選擇不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

2.3.4恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)能根據(jù)患者的胃腸道適應(yīng)能力，精確調(diào)控各參數(shù)，避免腸道刺激，有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收，患者也能適應(yīng)和配合[4]。

2.4代謝并發(fā)癥的護(hù)理措施

2.4.1胃腸有功能的患者盡可能從飲食補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)，不足部分通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受者才從腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.4.2加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)支持前常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)血糖異常升高的患者要制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃，通過(guò)口服藥物，胰島素皮下注射，或持續(xù)胰島素泵注，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。

2.4.3注意觀察有無(wú)意識(shí)障礙，周圍神經(jīng)感覺(jué)異常、脫水等表現(xiàn)。

2.4.4加強(qiáng)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)患者的監(jiān)測(cè)，定期每周至少一次復(fù)查電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂等，每周監(jiān)測(cè)體重。

2.4.5加強(qiáng)對(duì)患者癥狀的觀察，傾聽患者的主訴，觀察有無(wú)營(yíng)養(yǎng)過(guò)量或營(yíng)養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)。

2.4.6根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的營(yíng)養(yǎng)配方，推測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題并通過(guò)檢查證實(shí)。

3結(jié)論

在營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理過(guò)程中會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題，重要的是護(hù)士要掌握營(yíng)養(yǎng)支持的基本理論，了解并發(fā)癥發(fā)生的原因及相關(guān)的處理辦法和預(yù)防措施，認(rèn)真分析患者的具體病情，尤其是胃腸道功能的情況，制定具體的營(yíng)養(yǎng)支持方案，找出發(fā)生問(wèn)題的原因并有針對(duì)性的解決。對(duì)促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥發(fā)生，為治療原發(fā)病提供幫助，提高救治成功率，具有十分重要的作用。

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