VSD技術(shù)結(jié)合內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損體會(huì)

摘要：目的是探討足踝部軟組織缺損修復(fù)方法。方法選擇足踝部軟組織缺損24例，進(jìn)行VSD封閉負(fù)壓吸引、沖洗、引流，二期內(nèi)踝上皮支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)肌腱、骨外露。結(jié)果21例術(shù)后足切口I期愈合，2例皮瓣遠(yuǎn)端存活不良，1例因患者術(shù)后禁煙不止，部分壞死，經(jīng)再次植皮后存活良好。結(jié)論封閉負(fù)壓吸引可控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，對(duì)創(chuàng)面的二期關(guān)閉提供良好的血管機(jī)床，提高二期手術(shù)成功率。內(nèi)踝上皮支皮瓣可攜帶隱神經(jīng)能為創(chuàng)面提供部分感覺恢復(fù)，利于術(shù)后康復(fù)治療。VSD技術(shù)結(jié)合內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損治療效果明確、技術(shù)成熟、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較轉(zhuǎn)移皮瓣低、易推廣。

關(guān)鍵詞：VSD技術(shù)；內(nèi)踝上皮支皮瓣；足踝部軟組織缺損

足踝部、小腿脛前處皮膚軟組織覆蓋少，局部血運(yùn)差，損傷后（特別是高能量損傷在臨床越來(lái)越常見，常合并骨折）易導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、肌腱骨關(guān)節(jié)外露；損傷后感染，肌腱和骨外露、肌腱和骨壞死、骨折愈合延遲、不愈合，嚴(yán)重影響患者術(shù)后骨折愈合、功能康復(fù)。以往常采用復(fù)雜和損傷主要血管的游離皮瓣、傳統(tǒng)的筋膜皮瓣及交腿皮瓣進(jìn)行修復(fù)。隨著臨床上解剖的發(fā)展，不損傷主干的內(nèi)踝上皮支皮瓣發(fā)展很快。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009年9月~2013年9月入住我科進(jìn)行治療的患者24例作為對(duì)象。其中男16例，女8例，年齡20~56歲，平均年齡（34±2，5歲）。損傷原因：交通事故12例，重物砸傷6，高處跌落4例。軟組織缺損部位：踝前9例，脛前6例，內(nèi)踝5例，足跟內(nèi)側(cè)4例，伴有骨外露14，伴有肌腱6，合并肌腱骨外露4例。缺損面積：5cm×4cm~8cm×7cm。一期清創(chuàng)后應(yīng)用“封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）”，治療創(chuàng)面感染和組織壞死，使創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，皮瓣基床處于良好狀態(tài)后，二期行“內(nèi)踝上皮支皮瓣”修復(fù)，術(shù)后效果良好，患者滿意度高。

1.2.1方法VSD操作方法[1]：麻醉后，雙氧水、碘伏充分浸泡沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)（有部分骨外露的于骨頭上鉆孔），VSD材料根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀剪裁成合適大小的形狀，泡沫置入創(chuàng)面后充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，邊緣與正常皮膚縫合固定。生物半透性粘貼膜將VSD泡沫敷料、硅膠引流管和周圍正常皮膚形成密閉空間，持續(xù)負(fù)壓吸引。創(chuàng)面使用VSD負(fù)壓吸引1~2次，持續(xù)7~10d/次，接通負(fù)壓源，負(fù)壓值-0.04mpa，雙氧水50ml注射器沖洗，Bid；生理鹽水500ml 20滴/分鐘，Bid；持續(xù)負(fù)壓吸引7d。術(shù)中可取樣作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果針對(duì)性使用抗生素。

1.2.2 皮瓣手術(shù)方法術(shù)前超聲多普勒（8MHz）探測(cè)儀，定位內(nèi)踝上皮支位置（內(nèi)踝上4.5和6.5cm）[2]；硬膜外麻醉，取仰臥位。皮瓣設(shè)計(jì)：以脛骨內(nèi)內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為縱軸線，以術(shù)前定位皮支位置為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損的面積大小設(shè)計(jì)皮瓣[3]。在充氣止血帶下手術(shù)，不驅(qū)血利于術(shù)中辨認(rèn)穿支血管。于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)旁開1cm前側(cè)做縱向切口，深筋膜深面掀起皮瓣，在趾長(zhǎng)屈肌與小腿三頭肌間隙找到內(nèi)踝上皮支，確認(rèn)穿支存在后（必要時(shí)根據(jù)血管位置調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)），根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)線，切取皮瓣后，送止血帶，觀察皮瓣血供。于切開或隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面， 皮瓣于無(wú)張力下縫合；皮瓣供區(qū)直接縫合或游離植皮。術(shù)后予禁煙、抗聚、抗炎、補(bǔ)液處理。

2結(jié)果

20例創(chuàng)面經(jīng)一次（4例經(jīng)2次）VSD負(fù)壓吸引10d后拆除封閉負(fù)壓吸引治療，去除高分子泡沫材料后創(chuàng)面基床良好；24例患者均行“內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)”，術(shù)后21皮瓣存活良好；2例皮瓣遠(yuǎn)端存活不良，經(jīng)換藥處理后愈合；1例因患者術(shù)后吸煙部分壞死，經(jīng)再次植皮后愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年，6例患者自覺外觀臃腫（包含4例內(nèi)踝外露），術(shù)后3~6個(gè)月再次皮瓣整形手術(shù)治療，余患者皮瓣形態(tài)好，患者滿意度高。

3討論

足踝部、小腿脛前處皮膚軟組織覆蓋少，局部血運(yùn)差，損傷易導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、感染、肌腱骨關(guān)節(jié)外露；關(guān)于小腿皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法，早期都是清創(chuàng)、長(zhǎng)時(shí)間換藥和長(zhǎng)時(shí)間抗生素抗感染后，二期采取比較傳統(tǒng)的修復(fù)方法。傳統(tǒng)的修復(fù)方法相對(duì)來(lái)說(shuō)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，通常需要犧牲一條主要血管、損傷大（帶主要血管的游離皮瓣移植），外觀臃腫（傳統(tǒng)的筋膜皮瓣）及住院時(shí)間長(zhǎng)（交腿皮瓣），術(shù)后在外觀、功能、及供區(qū)損傷方面滿意度不高。

VSD封閉持續(xù)負(fù)壓吸引：①減少患者換藥疼痛② “人工皮膚”保護(hù)創(chuàng)面，防止創(chuàng)面交叉感染；③持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織，保護(hù)創(chuàng)面⑷提高局部血流，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，提高局部抗菌能力，為后期皮瓣或植皮轉(zhuǎn)移打下基礎(chǔ)。內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)小腿、足踝部皮膚軟組織缺損的優(yōu)點(diǎn)： ①符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。②皮瓣穿支解剖恒定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，血供良好，可切取范圍大；皮瓣較薄，術(shù)后修復(fù)外觀較好，克服了傳統(tǒng)皮瓣的蒂部臃腫的外觀；皮瓣質(zhì)地良好，厚度適中，耐磨壓，重建后感覺良好，能滿足足跟、足底等部位要求；③術(shù)中不需要犧牲如脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等主要血管，損傷相對(duì)小，明顯優(yōu)于帶主要血管的島狀皮瓣；④供區(qū)隱蔽，外觀影響?。虎菰O(shè)計(jì)靈活：可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織[2]。該手術(shù)方案的缺點(diǎn)：①部分患者需2次使用VSD，耗材較貴；②術(shù)前彩超定位要求較高；③術(shù)中可能損傷脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng)；④對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高。

綜上所述，利用“VSD”封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以減少患者換藥痛苦、保護(hù)創(chuàng)面、控制感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、提高局部組織抗感染能力；內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足踝部、脛前軟組織缺損，不損傷主干血管，皮瓣血供穩(wěn)定，存活率高，術(shù)后外觀形態(tài)滿意度高。

參考文獻(xiàn)：

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[3]鐘世鎮(zhèn) 王增濤.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.

編輯/蘇小梅