產(chǎn)后血循環(huán)衰竭48例臨床分析

摘要：目的 總結(jié)和分析產(chǎn)后血循環(huán)衰竭的病因、治療及預(yù)防。方法 對(duì)48例產(chǎn)后血循環(huán)衰竭臨床病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 產(chǎn)后血循環(huán)衰竭發(fā)生率為1.01%，48例患者中總產(chǎn)程超過16h，占25%，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，占10.4%，巨大胎兒，占20.8%，妊娠期高血壓疾病-子癇前期，占8.3%，48例患者經(jīng)治療后，全部康復(fù)出院。結(jié)論 加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，重視產(chǎn)后巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，可有效預(yù)防產(chǎn)后血循環(huán)衰竭。

關(guān)鍵詞：血循環(huán)衰竭；產(chǎn)后；分析

產(chǎn)后血循環(huán)衰竭又稱血管衰竭性虛脫[1]，是指產(chǎn)后腹壓突然降低使內(nèi)臟淤血，產(chǎn)婦相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不足等因素造成產(chǎn)后血壓突然下降，出現(xiàn)休克的一種狀態(tài)，但無失血及產(chǎn)道損傷或栓塞，也無引起休克的其他原因存在。如果對(duì)此癥認(rèn)識(shí)不足，且不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致重要器官損害，甚至危及產(chǎn)婦生命。為降低孕產(chǎn)婦死亡率和提高產(chǎn)科質(zhì)量，本文對(duì)我院3年來發(fā)生的產(chǎn)后休克48例進(jìn)行分析，以進(jìn)一步探討臨床上關(guān)于產(chǎn)后休克的認(rèn)識(shí)及防治措施。

1資料與方法

1.1 一般資料我院于2011年01月~2013年12月住院分娩總數(shù)為4500例，均為陰道分娩，發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭48例，發(fā)生率為1.01%。產(chǎn)后血循環(huán)衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦在胎盤娩出后突然出現(xiàn)休克；③不伴有失血、栓塞、感染等誘因疾?。虎诋a(chǎn)后超過24h發(fā)生的患者不屬于此癥[2]。年齡16歲~45歲，均為足月妊娠。獨(dú)生子女30例，農(nóng)民12例。初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，總產(chǎn)程超過16h 12例，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)5例，巨大胎兒10例。妊娠期高血壓疾病-輕度子癇前期3例，重度子癇前期1例。

1.2 臨床癥狀及體征本組產(chǎn)婦均在產(chǎn)后30min~1h內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)全身抖動(dòng)，面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，但不伴有咳嗽、面色紫紺現(xiàn)象。檢查：子宮收縮好，無活動(dòng)性陰道流血，有會(huì)陰切口者切口無滲血腫脹，無陰道壁血腫，軟產(chǎn)道無裂傷，無陰道壁血腫，無子宮破裂及胎盤胎膜殘留、栓塞或感染等。

1.3 方法①一般治療。讓患者取半臥位，將下肢稍抬高或取側(cè)臥位，以增加回心血量。注意保持安靜，給予適當(dāng)保暖，吸氧、保持呼吸道通暢，做好生命征的監(jiān)測(cè)?？焖傩醒?dú)夥治龊蜕瘷z查，要保持靜脈通道的通暢；②快速補(bǔ)充有效血容量。只有足夠的血容量才能維持血液動(dòng)力學(xué)的變化及微循環(huán)的灌注。首先靜脈滴注復(fù)方氯化鈉溶液500ml，繼之10%葡萄糖溶液500ml+維生素C及維生素B6。或10%葡萄糖溶液500ml+脂溶性維生素等，可酌情迅速輸全血、血漿及低、中分子右旋醋醉，能快速補(bǔ)足血容量。同量，給予腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗中毒及抗過敏作用，對(duì)改善機(jī)體的反應(yīng)能力、抑制機(jī)體對(duì)炎癥的全身反應(yīng)均有良好作用，大劑量尚有解痙作用；③血管活性藥物的應(yīng)用。血管活性藥物的應(yīng)用是休克綜合治療中的一個(gè)組成部分，在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒前提下加以應(yīng)用。用阿拉明、異丙腎上腺素、多巴胺、酚妥拉明等；④糾正酸中毒。用5%碳酸氫鈉，5ml/kg，過后可根據(jù)血中CO:結(jié)合力，酌情補(bǔ)充；⑤改善心功能。經(jīng)補(bǔ)充血容量后，血壓仍不回升，心率未減慢可用毛地黃劑能增強(qiáng)心肌收縮力，使心率減慢，心排出量增加，中心靜脈壓下降；⑥預(yù)防腎功能衰竭。對(duì)血壓和心博量已恢復(fù)，尿量仍少于20ml/h，用20%甘露醇100～25oml于30min內(nèi)加壓靜滴或用速尿20～4Omg在1min內(nèi)靜注，如尿量增至40ml/h，說明腎功良好；⑦抗生素的應(yīng)用。給予有效足量的抗生素，以預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組48例患者通過積極有效的搶救治療后休克很快得到控制，癥狀消失，血壓逐漸回升至正常，尿量增多。無1例出現(xiàn)心、肺、腎等臟器功能明顯損害。

3 討論

3.1產(chǎn)后血循環(huán)衰竭病因及發(fā)病機(jī)制 產(chǎn)婦產(chǎn)后急性血循環(huán)衰竭（血管衰竭性虛脫）[1]，在產(chǎn)科領(lǐng)域休克中比較少見的一種類型，是產(chǎn)婦在胎盤娩出后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，無失血、創(chuàng)傷或栓塞等原因，突然發(fā)生休克的一種狀態(tài)為其特點(diǎn) [3]，多發(fā)生于產(chǎn)后 30min 內(nèi)，發(fā)生于24h 后的循環(huán)衰竭則不屬此病。

產(chǎn)后血循環(huán)衰竭多見于重度妊娠高血壓綜合征，精神和體力消耗極大的滯產(chǎn)者，腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者也能發(fā)病。①重度妊高征治療期間長(zhǎng)期限鹽，使患者血清鈉和氯顯著降低，缺鈉性低鈉血癥致細(xì)胞外液減少，易發(fā)生周圍循環(huán)衰竭;產(chǎn)婦胎盤排出后，胎盤分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素突然中斷，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足; 因大量的解痙、降壓劑的使用，引起血管擴(kuò)張，擴(kuò)容不足，微循環(huán)未能得到改善;另外，產(chǎn)后胎兒胎盤娩出后腹壓突然降低，使內(nèi)臟淤血，周圍循環(huán)血量減少。以上均可造成產(chǎn)后血壓下降；②產(chǎn)婦在滯產(chǎn)過程中，由于產(chǎn)婦過于疲勞， 精神緊張，飲食頭減少，飲水量不足，以及之產(chǎn)后腹腔及臟器淤血等原因，產(chǎn)婦效循環(huán)血量驟減，回心血量減少，發(fā)生循環(huán)衰竭；③阿狄森氏病患者產(chǎn)后因腎上腺皮質(zhì)激素不足，且產(chǎn)后腹腔及內(nèi)臟器官淤血，周圍循環(huán)阻力升高，微循環(huán)阻滯，回心血量驟減極易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭。

產(chǎn)后血循環(huán)衰竭應(yīng)注意與以下疾病鑒別：①失血性休克主要有子宮收縮欠佳及陰道壁大血腫。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮軟輪廓不清，陰道流血過多。陰道大血腫時(shí)產(chǎn)婦自覺肛門墜脹、會(huì)陰切口疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)陰道明顯腫脹有觸痛。這些都由于失血過多導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓下降，面色蒼白、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)；②羊水栓塞。臨床表現(xiàn)為煩躁不安、寒戰(zhàn)惡心、嘔吐、氣急、嗆咳、呼吸及困難、紫紺、心率加快、面色蒼白、四肢厥冷血壓下降等，如果癥狀不典型僅表現(xiàn)為突然四肢抽動(dòng)、呼吸急促、血壓下降等休克現(xiàn)象。產(chǎn)后血循環(huán)衰竭與上癥表現(xiàn)相似。

本組48例中總產(chǎn)程超過16h 12例（占25%），第二產(chǎn)程延長(zhǎng)5例（占10.4%），巨大胎兒10例(占20.8%)，妊娠期高血壓疾病-子癇前期4例(占8.3%)，與產(chǎn)婦過于疲勞、精神緊張、飲食頭減少、飲水量不足和巨大兒及妊高征等原因有關(guān)。

3.2產(chǎn)后血循環(huán)衰竭的處理產(chǎn)科休克多數(shù)為低血容量性休克，治療上注意排除失血性休克，在病因治療中應(yīng)首先靜脈滴注5%氯化鈉，因?yàn)楦邼B鹽水具有迅速提高血漿滲透壓，可使液體在細(xì)胞內(nèi)外重新分布，細(xì)胞外液容量增加，血液粘滯度減少，從而改善微循環(huán)和減少組織水腫及損害。因此，多主張高滲鹽水在產(chǎn)后血循環(huán)衰竭的首選藥物[4]。在補(bǔ)充血容量同時(shí)兼顧各器官功能損害防治，必要時(shí)強(qiáng)心、糾正酸中毒，利尿，預(yù)防腎功能衰竭、肺水腫，如應(yīng)用激素等。產(chǎn)后應(yīng)考慮應(yīng)用抗生素，以防感染，減少產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)。本組48例患者通過積極有效的搶救治療后休克很快得到控制，癥狀消失，血壓逐漸回升至正常，尿量增多。無1例出現(xiàn)心、肺、腎等臟器功能明顯損害。

3.2 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和孕期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常早期治療。①孕期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好孕期保健宣教工作，讓孕婦知道分娩是正常的生理過程，也是對(duì)產(chǎn)婦一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激考驗(yàn)，分娩既可產(chǎn)生生理上的應(yīng)激，也可產(chǎn)生精神心理上的應(yīng)激，這些生理、精神、心理因素對(duì)分娩均有影響。在當(dāng)今信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)時(shí)代，有相當(dāng)數(shù)量孕婦通過各種渠道了解有關(guān)分娩的負(fù)面信息，害怕和恐懼分娩，怕痛、怕出血、怕發(fā)生難產(chǎn)，怕自己不能堅(jiān)持，胎兒性別不理想、怕胎兒畸形、怕有生命危險(xiǎn)，致使臨產(chǎn)后情緒緊張、焦慮不安、恐懼的心理狀態(tài)，這些情緒改變會(huì)導(dǎo)致子宮收縮乏力，影響產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降受阻、產(chǎn)程延長(zhǎng)等。故產(chǎn)前要通過孕婦學(xué)校將有關(guān)知識(shí)傳授到每一個(gè)孕婦及家屬中，定期孕期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，提高孕婦自我保健意識(shí)和能力，消除不良信息的困惑。②孕期注意營(yíng)養(yǎng)均衡，補(bǔ)充各種維生素，必要時(shí)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵，以防低血鈣性肌肉痙攣，糾正缺鐵性貧血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況進(jìn)行治療。對(duì)妊娠期高血壓疾病患者，要改變舊觀點(diǎn)，一般均不需嚴(yán)格限制鈉鹽攝入以防低鈉。③分娩過程中對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，消除精神上的緊張、恐懼，在產(chǎn)程中耐心開導(dǎo)，讓產(chǎn)婦知道分娩是生理過程，盡可能消除產(chǎn)婦焦慮和恐懼心情，保持良好的心情狀態(tài)，保證體力，注意休息和營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，補(bǔ)充能量，防止滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。④產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)防范觀察：產(chǎn)后可在產(chǎn)婦腹部加砂袋以防腹壓驟降。產(chǎn)后2h一定要在產(chǎn)房觀察，注意觀察子宮收縮及陰道流血情況，防止產(chǎn)后出血，且密切觀察血壓、脈搏、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)判斷，及時(shí)處理，可避免導(dǎo)致重要器官衰竭、延誤搶救，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

參考文獻(xiàn):

[1] 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］． 第2 版． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2005:418．

[2]樂杰．主編．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：249.

[3]陳曉輝.急性循環(huán)衰竭搶救 1 例[J]. 臨床合理用藥，2013 ，6(1);86.

[4]劉明慧，鄒坤，姜明明.重度妊高癥并發(fā)產(chǎn)后循環(huán)衰竭1例報(bào)告[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2005，11(7);948-949.

編輯/許言