臨床營養(yǎng)支持中護理問題與對策研究

摘要：隨著科學生物技術的臨床應用，營養(yǎng)支持在臨床工作中的使用越來越廣泛，營養(yǎng)支持目前已成為臨床上治療疾病的有效的輔助治療手段或主要的治療方法之一。護士在臨床上已成為營養(yǎng)支持實施和監(jiān)測的主體，在營養(yǎng)支持過程中常見并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響營養(yǎng)支持的效果，甚至導致營養(yǎng)支持的中斷、進而威脅到患者的生命，這就要求護士全面運用醫(yī)學知識和醫(yī)學技能，進行有效的預防和處理，在工作中根據(jù)新知識，及科研的發(fā)現(xiàn)，結合護理專業(yè)技能和臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿等，做出對患者最適宜的護理。使患者在營養(yǎng)支持的過程中，達到安全，有效，并最大程度受益。本文針對營養(yǎng)支持護理中出現(xiàn)的常見問題，總結綜述如下。

關鍵詞：營養(yǎng)支持；臨床；護理

1護理問題

1.1導管感染 腸外營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥是導管敗血癥。其發(fā)生率是3%~27%左右，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱和感染癥狀，但又查不出確定的感染病灶，在導管拔出后癥狀消失。通過觀察其感染來源有以下幾個方面。

1.1.1靜脈置管過程中或置管部位護理時引起感染

1.1.2靜脈導管使用不當

1.1.3營養(yǎng)液配制環(huán)節(jié)污染

1.1.4感染來自腸道細菌易位或其他部位。

1.2導管堵塞 導管堵塞是腸內營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。患者的胃排空能力，誤吸的可能性，決定喂養(yǎng)管放置的位置和方法。但也要根據(jù)患者的具體情況及患者的意愿決定。引起導管堵塞最常見的原因有。

1.2.1管徑過細

1.2.2營養(yǎng)液過稠

1.2.3經導管給藥和沖洗不充分。

1.3腸內營養(yǎng)不耐受 腸內營養(yǎng)更符合人的生理，能維持腸道粘膜的完整性，防止腸道細菌移位，促進消化液的分泌。當患者有腸道功能時，盡量使用腸內營養(yǎng)。但腸內營養(yǎng)不耐受是影響營養(yǎng)支持和導致腸內營養(yǎng)終止的主要原因。腸內營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)主要是腹瀉和腹脹。對腸內營養(yǎng)不耐受的患者，護士要仔細評估患者的胃腸功能，認真分析原因。其常見的原因有。

1.3.1營養(yǎng)液的溫度、滴注速度、濃度

1.3.2營養(yǎng)液的配方總量和滲透壓.

1.4.代謝并發(fā)癥 長期腸外腸內營養(yǎng)支持容易導致代謝并發(fā)癥，如最常見的血糖異常，氨基酸、脂肪代謝異常，表現(xiàn)為肝細胞受損，肝酶譜異常等，其中，高血糖與輸入營養(yǎng)液中葡萄糖濃度太高有關，輸入速度過快，可導致非酮性高滲性血糖，Nguyen[1]等研究顯示，患者血糖>10.0 mmol/L時不耐受腸內營養(yǎng)的概率顯著增加。其原因除了疾病本身的影響外，營養(yǎng)液的配方成分是重要的因素。盡管營養(yǎng)液的成分比較全面，但由于個體吸收利用率的不同，長期應用仍可以導致營養(yǎng)素的過量或不足，而且腸外營養(yǎng)對機體內環(huán)境的影響要遠遠大于腸內營養(yǎng)。

2護理措施

2.1導管感染措施

2.1.1置腸外營養(yǎng)管時要嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，提高穿刺一次成功率，操作時不僅操作者要戴口罩，患者也應該戴口罩，在實際操作中很多操作者都不要求患者戴口罩，并且在操作過程中與患者進行交流，從而增加感染的機會。

2.1.2規(guī)范靜脈導管的管理。通常認為導管部位每天換藥能減少感染，實際上護士在操作時增加了醫(yī)源性感染的機會。

2.1.2.1一般情況下2~3次/w換藥，能降低導管敗血癥的發(fā)生率。

2.1.2.2使用透明敷貼隨時觀察管口的皮膚有無紅腫，以防局部感染。

2.1.2.3護士在換藥時同樣要嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

2.1.2.4 腸外營養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染 主要表現(xiàn)在經輸液系統(tǒng)取血、輸血、加藥等增加了營養(yǎng)液污染的機會， 此時一旦細菌俊入容易形成化膿性血栓性靜脈炎， 成為敗血癥的來源[1]。所以原則上中心靜脈導管不用于加藥輸血和取血標本。

2.1.3配置營養(yǎng)液時要嚴格按照無菌技術要求，了解藥物之間的相容性。腸外營養(yǎng)液中含有葡萄糖及氨基酸，是細菌和霉菌的良好培養(yǎng)基， 一旦有細菌或霉菌污染則其繁殖很快， 若將這種營養(yǎng)液輸入人體則將會發(fā)生敗血癥[2]。

2.1.4有胃腸功能的患者盡量使用腸內營養(yǎng)，防止細菌易位。

2.2導管堵塞護理措施

2.2.1評估患者，選擇管徑大小適宜、柔軟的鼻飼導管，

2.2.2根據(jù)管徑粗細 選擇合適的營養(yǎng)液 經鼻置胃管/腸管或空腸造瘺等管徑較細，應選擇粘稠度較低的營養(yǎng)液。

2.2.3在間歇喂養(yǎng)時，每次鼻飼前后，用20~30 mL溫開水沖洗鼻飼管，持續(xù)喂養(yǎng)時，每隔4 h用50 mL注射器抽吸溫開水沖洗鼻飼管一次，鄭春暉[3]等認為，一旦發(fā)生鼻飼管堵管，用溫開水、胰酶等沖洗，必要時可用導絲疏通管腔。

2.3腸內營養(yǎng)不耐受的護理措施

2.3.1對初次使用營養(yǎng)制劑或出現(xiàn)腹瀉甚至傾倒綜合征的患者，必須逐漸增加營養(yǎng)液的濃度、速度，使腸道有一個適應的過程。

2.3.2評估患者的腸道功能，腸道功能有障礙的患者，使用以水解蛋白為氮源的營養(yǎng)制劑，往往能改善癥狀。

2.3.3根據(jù)不同患者，不同的疾病階段，合理選擇不同的腸內營養(yǎng)制劑。

2.3.4恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)能根據(jù)患者的胃腸道適應能力，精確調控各參數(shù)，避免腸道刺激，有利于腸內營養(yǎng)吸收，患者也能適應和配合[4]。

2.4代謝并發(fā)癥的護理措施

2.4.1胃腸有功能的患者盡可能從飲食補充部分營養(yǎng)，不足部分通過腸內營養(yǎng)補充，腸內營養(yǎng)不能耐受者才從腸外營養(yǎng)補充。

2.4.2加強對血糖的監(jiān)測，營養(yǎng)支持前常規(guī)監(jiān)測血糖，對血糖異常升高的患者要制定監(jiān)測計劃，通過口服藥物，胰島素皮下注射，或持續(xù)胰島素泵注，將血糖控制在理想范圍內。

2.4.3注意觀察有無意識障礙，周圍神經感覺異常、脫水等表現(xiàn)。

2.4.4加強對腸外營養(yǎng)患者的監(jiān)測，定期每周至少一次復查電解質、肝功能、腎功能、血脂等，每周監(jiān)測體重。

2.4.5加強對患者癥狀的觀察，傾聽患者的主訴，觀察有無營養(yǎng)過量或營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)。

2.4.6根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合患者的營養(yǎng)配方，推測可能出現(xiàn)的問題并通過檢查證實。

3結論

在營養(yǎng)支持護理過程中會遇到各種各樣的問題，重要的是護士要掌握營養(yǎng)支持的基本理論，了解并發(fā)癥發(fā)生的原因及相關的處理辦法和預防措施，認真分析患者的具體病情，尤其是胃腸道功能的情況，制定具體的營養(yǎng)支持方案，找出發(fā)生問題的原因并有針對性的解決。對促進患者盡快恢復健康，減少并發(fā)癥發(fā)生，為治療原發(fā)病提供幫助，提高救治成功率，具有十分重要的作用。

參考文獻：

[1]Nguyen N，Chng K，F(xiàn)raser R，et al.The relationship between blood glucose control and introlerance to enteral feeding during critial illness[J].Intensive Care Med，2007，33(12):2085-2092.

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[3]馬桂秋.鎖骨下靜脈插管感染的護理體會[J].山西醫(yī)藥雜志，1999，28(3):260

[4]鄭春暉.呂曉琴.周希環(huán).腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的防治[J].山東醫(yī)藥，2008，48（31）:108-109.

[5]張麗萍.營養(yǎng)泵恒溫持續(xù)喂養(yǎng)在腸內營養(yǎng)中的應用價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（8）:1003-1004.編輯/肖慧