多層螺旋CT在跟骨骨折診斷中的應(yīng)用價值

摘要：目的 探討跟骨骨折的多層螺旋CT表現(xiàn)及其臨床價值。方法 回顧性分析近兩年來69例77側(cè)跟骨骨折的螺旋CT掃描，并進行多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VRT）等技術(shù)后處理，并對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折運用Sanders氏分型。結(jié)果 多層螺旋CT的MPR、VRT圖像能清楚顯示各型跟骨骨折，可以直觀立體地顯示跟骨骨折的部位、骨折線的走行方向、骨片碎裂及移位程度。結(jié)論 跟骨骨折的多層螺旋CT檢查能準確的對跟骨骨折進行診斷、分型，為治療方案的選擇和預(yù)后的估計提供準確的參考。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；多層螺旋CT；價值

Multislice CT Value in the Diagnosis of Calcaneal Fractures

FENG Yan-qi，LIAN Qing

(Department of Radiology，Hubei University of Chinese Medicine Affiliated Hospital of xiangyang，XiangyangCity Chinese Medicine Hospital，Xiangyang 441000，Hubei，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the multislice CT manifestations of calcaneal fractures and its clinical value. MethodsA retrospective analysis of 69 cases in the past two years 77 lateral calcaneal fractures spiral CT scanning， and multiplanar reconstruction (MPR)， volume representation (VRT) technologies such as post-processing， and the use of intra-articular calcaneal fractures Sanders classification. ResultsMultislice CT MPR and VRT image can clearly show various calcaneal fractures， intuitively stereoscopic display the site of calcaneal fractures， fracture line direction of the， bone fracture， and degree of displacement. ConclusionCalcaneal fractures of multislice CT inspection can accurate diagnosis， classification of calcaneal fractures， for the choice of treatment plan and prognosis estimate to provide accurate reference.

Key words：Calcaneal fracture; MSCT;Value

跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折為跗骨中最常見的骨折，約占全部附骨骨折的60%、全身骨折的2%。跟骨骨折約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷[1]。在跟骨骨折的診斷和治療中，常規(guī)檢查以X線為主。由于跟骨及周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)X線難以準確顯示骨折情況，多層螺旋CT掃描實現(xiàn)了各向同性，結(jié)合圖像后處理重建能夠解決這一矛盾，為治療方案的選擇及患者預(yù)后的估計提供幫組。本文就我院近2年來69例跟骨骨折的CT檢查資料進行分析，評估其臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料本組69例跟骨骨折患者中，男58例，女11例，年齡15～62歲，平均年齡39歲。損傷原因：高處墜落傷32例，交通事故37例。全部病例經(jīng)過X線平片、常規(guī)CT及CT三維成像。

1.2方法患者平臥，以綁帶固定雙下肢，減少不自主移動，采用Somatom Sensation16層螺旋CT，以準直16×0.75mm行雙側(cè)跟骨掃描，范圍從脛骨下段至足底。檢查結(jié)束后，做三維重建：回顧性重建層厚為0.75mm，重建間隔0.mm，分別采用卷積核B20f smooth和B 70f very sharp重建，B20f smooth用于容積重建（VRT），B70f very sharp用于多平面重建（MPR）。

1.3分級方法基于冠狀面和軸位CT表現(xiàn)，根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折情況，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折運用Sanders氏分型分為四型[2]：先確定通過后距下關(guān)節(jié)的A、B、C 3條線（A、B 2線平行于跟骨縱軸將跟骨后距下關(guān)節(jié)分為3等分，C線則位于后距下關(guān)節(jié)面的內(nèi)緣）將跟骨劃分為4個區(qū)。Ⅰ型為沒有移位的骨折。Ⅱ型為劈裂后距下關(guān)節(jié)面的兩部分骨折，基于骨折線通過的位置劃分為ⅡA、ⅡB、ⅡC三個亞型。Ⅲ型為三部分骨折，同樣分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC 3亞型，各亞型骨折均有一中央壓縮塊。Ⅳ型為大于等于四部分以上的骨折，即粉碎性骨折。

2結(jié)果

從螺旋CT軸位掃描圖像及三維重建的資料分析中發(fā)現(xiàn)，單憑X線片診斷而漏診2例；疑似骨折5例，通過螺旋CT檢查更正診斷2例，進一步明確診斷3例。本組69例患者，雙側(cè)跟骨骨折8例，單側(cè)61例，共77側(cè)骨折跟骨。本組病例均獲得了較滿意的圖像，其中關(guān)節(jié)外骨折7側(cè)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折70側(cè)，合并其它跗骨或踝關(guān)節(jié)骨折11側(cè)。本組病例Sanders氏分型結(jié)果：Ⅰ型9側(cè)，Ⅱ型16側(cè)，Ⅲ型32側(cè)，Ⅳ型20側(cè)。本組患者中13側(cè)采用保守治療（其中4例因個人原因拒絕手術(shù)治療），74側(cè)行手術(shù)治療，手術(shù)表現(xiàn)與CT完全一致。

3討論

跟骨是內(nèi)外側(cè)足弓的共同后壁，對于維持足的生物力學行為具有重要意義。常因從高處跌落、交通事故直接暴力所致，是足部的常見損傷[3]。最常見的損傷機制是高處跌落，跟骨首先著地所造成，受垂直壓縮力、剪式力以及牽拉力共同作用[4]。跟骨骨折根據(jù)骨折線是否波及距下關(guān)節(jié)分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。跟骨骨折治療目的為恢復(fù)跟骨的形態(tài)（高度、寬度）、恢復(fù)跟骨相關(guān)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，這是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的前提[5]，術(shù)前充分顯示骨折尤其復(fù)雜骨折的空間關(guān)系是手術(shù)成功的重要保證，避免造成各種不良后果。

X線檢查是骨關(guān)節(jié)外傷常規(guī)的首選影像檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)骨折與否[6]。由于跟骨具有上、下、左、右、前、后6個骨面，由跟距、跟骨、跟距舟關(guān)節(jié)組成的多個關(guān)節(jié)面的不規(guī)則骨骼，脛腓骨下端及距骨與部分跟骨重疊，常規(guī)的X線片難以顯示不明顯的骨折及骨折累及距下關(guān)節(jié)、跟距關(guān)節(jié)的情況，對骨折線走行方向、有無骨塊分離及關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無骨折片等情況顯示困難，而且軸位位置特殊。X線片為二維成像，不能立體、直觀顯示跟骨骨折的情況，給骨科醫(yī)生制定治療方案帶來一定的困難。普通CT軸位圖像較X線平片有一定優(yōu)勢，在患者體位配合的情況下，可清晰顯示骨折線及骨碎裂程度，但其仍為二維圖像，因此缺乏空間立體直觀的顯示。多層螺旋CT實現(xiàn)了各向同性，其掃描連續(xù)、超薄層厚、重建圖像質(zhì)量高，無失真現(xiàn)象。它具有以下優(yōu)點：①圖像和解剖圖相似，立體感強且逼真；②顯示骨折全面、清晰、無重疊、遮蓋及偽影情況；③對復(fù)雜部位骨折顯示較好；④掃描快，患者不需特殊體位，無痛苦，易于接受。跟骨圖像的三維重建是以二維圖像為基礎(chǔ)的，二維圖像提供的原始數(shù)據(jù)越充分，則重建出的三維圖像失真度就越小[7]。跟骨多層螺旋CT掃描的后處理技術(shù)最常用的是多平面重建（MPR）和容積再現(xiàn)法（VRT）。MPR是將超薄層厚高分辨率的CT二維橫斷掃描數(shù)據(jù)重建，使得在任意平面上對掃描所及范圍內(nèi)圖像重新分層重組，如矢狀面、冠狀面、斜面重組，以獲得更全面的影像資料，深入全面的了解骨折情況，如骨折各部位的形態(tài)改變，顯示骨質(zhì)細微的變化。MPR冠狀面顯示了跟骨外側(cè)壁的骨折線、跟骨結(jié)節(jié)的外翻程度、可見后關(guān)節(jié)面骨折的粉碎情況、載距突骨塊的大小和移位程度、腓骨是否下移與移位的跟骨撞擊；橫斷面顯示了跟骰關(guān)節(jié)、跟骨前突、跗骨竇和跟骨體的變形；矢狀面除了顯示跟骰關(guān)節(jié)、跟骨前突、跗骨竇和跟骨體的變形，還可見跟骨結(jié)節(jié)骨塊的塌陷和移位程度及結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的變化，選擇測量標志點，可對結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角進行測量。VRT是將超薄層厚高分辨率的CT二維橫斷掃描數(shù)據(jù)重建形成三維立體影像，通過調(diào)節(jié)CT閾值范圍和阻光度獲得滿意的圖像，圖像立體而直觀，可清晰細致顯示跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，對比度好，層次豐富，是掌握骨折程度的重要參考。VRT圖像由于立體感好及任意角度旋轉(zhuǎn)的特性，可以立體的顯示跟骨復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，從整體上觀察跟骨骨折后的情況，通過多方位、多角度的旋轉(zhuǎn)和切割，從不同方位了解骨折線的走行及骨折塊的移位情況，必要時可隱去脛腓骨、距骨以及其它跗骨，更好的直觀顯示距下關(guān)節(jié)面情況，對于手術(shù)計劃的制定能提供較大的幫助。但是VRT圖像由于表面光滑處理和容積效應(yīng)的影響，分辨率不如MPR；對跟骨內(nèi)部的骨折情況不能顯示；骨折后的骨質(zhì)疏松也會影響VRT圖像對骨折的判斷，需要結(jié)合MPR圖像綜合考慮。正常人體解剖學研究[8]發(fā)現(xiàn)，左右兩側(cè)跟骨各指標無明顯差異，對于單側(cè)跟骨骨折的患者，健側(cè)跟骨的外形可以作為患側(cè)解剖復(fù)位后的形狀參考來對樹形鋼板進行預(yù)先塑型，可有效縮短手術(shù)時間，達到更好的手術(shù)效果。

綜上所述，筆者認為，X線平片對跟骨骨折只是初步的檢查方法，為防止誤診和漏診，應(yīng)結(jié)合多層螺旋CT掃描及三維重建，顯示信息清晰、全面、立體、直觀，從而準確地判斷骨折類型和程度，并行Sanders氏分型，準確反映后關(guān)節(jié)面的移位程度，便于臨床醫(yī)生能在手術(shù)前對骨折的跟骨有較全面的了解，對臨床治療及手術(shù)方式的選擇具有重要的意義，可避免手術(shù)的盲目性，使手術(shù)治療能獲得更滿意的效果。

參考文獻：

[1]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，26：134-141.

[2]Sanders R，Gregory P. Operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am，1995，26⑵：203-214.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:10.

[4]鄭少強，楊振燕，俞光榮，等.跟骨骨折CT三維重建的評價[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2003，19(10)：1327-1329.

[5]Sanders R.. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82⑵：225-250.

[6]曹來賓.實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學[M].第2版. 濟南：山東科技出版社，1999，224-225.

[7]楊星，馬彪，蘇勤，等.螺旋CT三維重建的方法及技巧[J].中華放射學雜志，1999，33(7)：492.

[8]梁軍，胡濱成.跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2000，18(2)：118-120.

編輯/哈濤