消化道大出血患者的急救和護理

摘要：目的 探討上消化道大出血急救方法，并提出相應的預防控制措施及護理對策。方法 選取本院2010年1月~2013年1月收治的528例上消化道大出血行胃部手術的患者為研究對象，其中術后再出血患者22例，對患者術后再出血的原因進行分析，并提出相應的預防策略。結果 528例上消化道大出血行胃大部分切除術后再出血22例，再出血發(fā)生率為4.17％。22例患者手術治療后均于術后72h內再次出血，其中5例為十二指腸潰瘍，5例為急性粘膜病變，5例為十二指腸結核，4例為膽結石合并膽道出血，3例為十二指腸憩室。經分析可知，引起22例患者胃切除手術后再出血的原因包括外因及內因，具體如下：吻合口縫合不嚴4例（18.18％），曠置潰瘍出血6例（27.27％），胃癌復發(fā)出血6例（27.27％），應激性潰瘍出血3例（13.64％），手術方式選擇有誤3例（13.64％）。經治療后22例患者痊愈12例，病情好轉8例，死亡2例。結論 手術過程中嚴格掌握上消化道出血指征，嚴格按照相關操作步驟進行，同時借助內窺鏡進行診治能有效避免上消化道大出血術后再次出血的現(xiàn)象發(fā)生。

關鍵詞：上消化道；大出血；胃切除

上消化道大出血后行手術治療后再出血是消化內科中較為常見的并發(fā)癥，患者病情緊急，出血部分難以確定，從而增加治療的難度，增加患者死亡風險[1]。本院于2011年1月~2013年1月在救治的528例患者中共有22例患者術后發(fā)生再出血現(xiàn)象，為吸取治療失敗的教訓，提高同類疾病的治愈率，現(xiàn)患者再出血原因進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2011年1月~2013年1月收治的528例上消化道大出血行胃部手術的患者為研究對象，患者均經胃鏡進行明確的診斷，男性269例，女性259例，年齡為19~78歲，平均年齡為（43.6±3.9）歲，患者均為胃部大出血需行胃大部切除手術，患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛持續(xù)疼痛、便血、消瘦，其中5例術前為膽石癥，4例發(fā)病前酗酒，其余患者均沒有既往病史，患者臨床出血量為1000~3500ml，平均出血量（2500±125）ml，患者術前經血常規(guī)檢查均出現(xiàn)白細胞上升。

1.2方法所有患者術前均接受補液、擴容、洗胃、輸血、制酸藥物治療后無效轉手術治療，患者手術方法包括原吻合口切除、殘胃切除、食管空腸吻合、胃潰瘍外置、十二指腸潰瘍血管縫扎及胃腸殘端造瘺手術。

1.3評價治療痊愈：患者經治療后出血停止，患者生命體征正常；有效：患者治療后出血量明顯減少，生命特征得到明顯的改善；無效：患者經再次手術后出血量依然明天明顯改善，生命特征無有明顯改善，患者由于出血過多出現(xiàn)死亡或休克[2]。

2結果

128例上消化道大出血行胃大部分切除術后再出血22例，再出血發(fā)生率為4.17％，其中死亡2例。22例患者手術治療后均于術后72h內再次出血，其中5例為十二指腸潰瘍，5例為急性粘膜病變，5例為十二指腸結核，4例為膽結石合并膽道出血，3例為十二指腸憩室。經分析可知，引起22例患者胃切除手術后再出血的原因包括外因及內因，具體如下：吻合口縫合不嚴4例（18.18％），曠置潰瘍出血6例（27.27％），胃癌復發(fā)出血6例（27.27％），應激性潰瘍出血3例（13.64％），手術方式選擇有誤3例（13.64％）。經治療后22例患者痊愈12例，病情好轉8例，死亡2例。其中非手術治療8例，治愈6例，病情好轉2例；再次行手術治療中治愈10例，其中4例術后再出血，再出血患者中非手術治療2例， 2例患者行第三次手術后治愈，余下2例行第三次手術后仍出血，經救治無效后死亡。20例患者住院時間為12~18d，平均住院時間為（14.82±5.32）d，患者均治愈出院，術后6個月對患者隨訪，患者均無再出血現(xiàn)象，恢復效果良好。

3討論

3.1胃大部分切除術后再出血的原因上消化道行胃大部分切除手術治療后再次出血發(fā)生率為1％，其發(fā)生原因與病灶遺漏及手術操作有密切關系，手術過程中如能及時對病灶進行處理則可有效避免術后再出血的發(fā)生。根據上消化道術后再出血原因可將其分為如下幾種：①吻合口出血：吻合口出血是上消化道手術后再出血常見的原因，患者常發(fā)生在術后24h內，患者表現(xiàn)為胃管新鮮血液不斷吸出，24h后再次發(fā)生出血，因此可定位吻合口再出血[3]。吻合口再出血進而由于被結扎、縫扎線過緊而導致胃部組織早期壞死引起的，此外，也可能由于縫線過松、胃粘膜針距較大而引起胃部縫合不嚴引起的[4]。吻合口消毒不徹底引起的潰瘍而導致吻合口裂開也是引起出血的重要原因，但該原因引起的出血發(fā)生時間早晚不一，有些可發(fā)生在術后2w內，有些患者則可發(fā)生在術后1年或更長的時間內[5]。本組患者吻合口縫合不嚴4例，患者均有過手術史，均為術后吻合口潰瘍而引發(fā)再出血；②曠置潰瘍出血：患者十二指腸潰瘍后出現(xiàn)對口性潰瘍或位于球后部，對于潰瘍行曠置式胃部切除手術能可對縫合止血過淺或病灶未止血者進行處理，則術后再次有可能發(fā)生出血[6]?；颊吲R床上主要表現(xiàn)為便血、嘔血，處于急性期患者經胃鏡觀察可發(fā)現(xiàn)潰瘍面出現(xiàn)積血。本研究中曠置潰瘍出血6例，患者術后1w內腹部大量出血；③胃癌復發(fā)出血：胃癌患者術后復發(fā)由于腹部腫瘤生長過快可導致血管破裂，從而引起胃部再出血，本研究中胃癌復發(fā)出血6例，患者經CT或B超診斷腫瘤生長壓迫血管，導致血管破裂出血；④其他原因引起的出血：由于應激性胃潰瘍或全身性出血疾病可導致患者手術后出現(xiàn)早期出血，從而導致不明原因性出血?；颊呤中g過程中如出現(xiàn)病灶遺漏，則可發(fā)生胃底出血、血管畸形破裂及十二指腸腫瘤出血。嚴重者可發(fā)生感染或休克，在胃鏡下可發(fā)生廣泛性出血。

3.2胃大部分切除手術再出血的預防措施對胃大部分切除手術術后預防措施包括：①吻合口處理：吻合口采用連續(xù)縫合或間斷縫合的方法，減少針距距離，針距距離應小于0.5cm，同時縫針應嚴密，黏膜下血管應在徹底止血后再對其進行縫扎；②對于胃部殘端的縫合，胃部殘端縫合應采用4號線進行交叉縫合，用于防止胃部殘端血管破裂的情況，同時縫合過程中應注射粘膜層遺漏縫合，對于胃內部曠置胃腸潰瘍或留置潰瘍應在胃鏡下仔細檢查病灶，對病灶做出正確的診斷。此外手術過程中應盡量將胃部潰瘍部分切除，避免潰瘍再次出血。對于手術切除困難而需要行曠置胃腸處理的患者不管手術出血是否停止，都需要對出血位置進行處理，同時應對局部病灶血管進行縫合，避免病灶術后再次大出血。

3.3上消化道行胃大部分切除手術后再出血的治療對于胃部手術后再出血的患者應用在出血后對其進行積極補液、輸血處理，此外，還應對患者應用制酸、止血劑、生長抑素進行處理，對于身體狀況好轉的患者，通過觀察患者胃管引流顏色可對其實施相應的治療，如患者引流液顏色逐漸變淡，說明患者出血情況得到改善，因此可繼續(xù)對患者進行保守治療，但對于出血情況嚴重者可對患者再行手術治療，但手術治療時需嚴重掌握如下適應癥：①患者短期內出現(xiàn)出血性休克；②輸血量大于900ml時生命體征仍不穩(wěn)定者；③胃鏡或血管造影后可出現(xiàn)大血管出血，從而使得胃潰瘍曠置部位出血。

3.4上消化道行胃大部分切除手術后護理①安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將患者頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息；②給予精神安慰，解除患者恐懼心理；③立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞；④飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病患者應給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血患者的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節(jié)，下三腔管的患者，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的患者，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入；⑤嚴密觀察病情：注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當患者出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應考慮有新鮮出血。如有了血性休克，可按休克患者常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應置床檔，防止墜床。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化患者應按醫(yī)囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和吸收。門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷患者常規(guī)護理。

參考文獻：

[1]書亮，何慧霞，常俊佩，等.上消化道出血急診胃鏡的應用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，8(2):369.

[2]姜中偉.上消化道出血急診胃鏡及臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2008，12(5):665.

[3]徐成芳.因上消化道出血而急診胃鏡檢查18例分析[J].工企醫(yī)刊，2009，12(8):365.

編輯/哈濤