PBL教學法對醫(yī)學留學生教學效果影響的Meta分析

摘要：目的 評價PBL教學法相對于LBL教學法對醫(yī)學留學生教學效果的影響。方法 采用Meta分析方法，通過計算機檢索中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，萬方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫資料，收集2003~2013年發(fā)表在國內(nèi)各醫(yī)學教育期刊上有關(guān)PBL教學法在醫(yī)學留學生教學中應(yīng)用的隨機對照試驗研究文獻，按照納入和排除標準選擇文獻，并進行質(zhì)量評價，使用RevMan4.2.2軟件進行分析。結(jié)果 共納入文獻10篇，質(zhì)量評價總體較低；Meta分析結(jié)果顯示，運用PBL教學法能明顯提高對醫(yī)學留學生的教學效果，兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義（WMD=12.68，95%CI為[8.68、16.49]，P＜0.01）；納入文獻存在一定的發(fā)表性偏倚。結(jié)論 PBL教學法在對醫(yī)學留學生教學中，有一定的提高綜合考試能力的作用，值得在今后的教學實踐中借鑒。

關(guān)鍵詞：PBL/教學法；醫(yī)學/留學生；Meta分析

Analysis of PBL Teaching Method to Study Effect of Students Teaching Effect on Medical Meta

ZHU Zhi-xun，JIANG Ru，SHEN Qin-feng，LU Jing-bo

(The Institute of International Education，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201210，China)

Abstract： ObjectiveTo evaluate the teaching effect of problem-based learning (PBL) versus lecture-based learning (LBL) on international medical students. Methods Meta-Analysis is adopted in this essay. Computer retrieval was conducted to search for studies published since the year 2003 on randomized controlled trial of adapting PBL in teaching international medical students. Articles were selected based on inclusion and exclusion criteria and the quality of included studies was critically evaluated. Data were analyzed by using RevMan4.2.2 software. Results10 articles were included and was of low quality overall. Meta-Analysis showed that the teaching effect was significantly improved by PBL and there was significant difference between PBL and the traditional method (WMD=12.68，95%CI [8.68、16.49]，P＜0.01). Included articles exposed a publication bias. ConclusionPBL presented its advantage in enhancing students' abilities to pass comprehensive examinations thus it is worth recognition in teaching practice with international medical students.

Key words：PBL teaching method; medical students; Meta analysis

隨著我國改革開放的不斷深化和教育國際化水平的大力提升，各類醫(yī)學院校的海外留學生人數(shù)大幅度攀升。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，截止2011年來華醫(yī)學類留學生占來華留學總?cè)藬?shù)的12.82%，達三萬多人[1]。由于留學生的文化背景等因素差異，傳統(tǒng)教學方法顯露出許多缺點。為了提高教學效果質(zhì)量，一些院校開始嘗試在留學生運用PBL（Problem-Based learning，以問題為向?qū)В┙虒W法進行教學改革。本研究采用循證醫(yī)學（Evidense Based Medicine）系統(tǒng)評價中的Meta分析方法，對在醫(yī)學留學生中實施PBL教學法的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)分析，從而對其所產(chǎn)生的教學效果作出較為客觀的整體評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究文獻檢索采用中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫資料，納入2003~2013年發(fā)表在國內(nèi)各醫(yī)學教育期刊上運用PBL教學法對醫(yī)學留學生實施教學的教改研究文獻。

1.2 方法

1.2.1 文獻收集以\"PBL教學法\"、\"以問題為向?qū)Ы虒W\"、\"Problem-Based learning\"為主題詞進行一級檢索，在以\"留學生\"為關(guān)鍵詞進行二級檢索，查找上述三個數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻。由兩名評價員獨立通過瀏覽題目、摘要甄選相關(guān)文獻，合并剔除重復(fù)題錄文獻，篩選剔除綜述、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、文摘/短文及疑為一稿多用等文獻。

1.2.2 納入標準主要干預(yù)措施為PBL教學方式，對象為中華人民共和國以外國家的來華全日制醫(yī)學專業(yè)留學生，并設(shè)立LBL (傳統(tǒng)模式教學法)干預(yù)對照組，對兩種干預(yù)模式所產(chǎn)生的教學效果進行統(tǒng)計學評估和對比評價。要求納入文獻的試驗研究分組隨機對照（RCT）設(shè)計較為良好且資料特征為計量資料。

1.2.3 排除標準排除存在以下情況的研究文獻：研究數(shù)據(jù)有明顯雷同者；試驗數(shù)據(jù)有明顯脫落或錯誤者；研究無計量資料過于簡陋無法利用者；受試對象為醫(yī)學專業(yè)以外專業(yè)或短期培訓(xùn)班學員。

1.2.4 質(zhì)量評價由兩名評價員獨立按照Jadad評分量表[2]對納入的RCT文獻進行打分評價，內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏方案、盲法的運用及失訪與退出描述。各項總和計分為0~7分，0~2分為低質(zhì)量研究文獻，3分為中等質(zhì)量研究文獻，4~7分為高質(zhì)量研究文獻。

1.2.5 發(fā)表性偏倚分析采用Meta分析，根據(jù)其習慣規(guī)則，以結(jié)果中的效應(yīng)量（ES）為橫坐標，試驗組的樣本數(shù)（N樣本）為縱坐標繪制漏斗圖，分析所收集的研究文獻分布形態(tài)，并判斷納入文獻是否存在發(fā)表性偏倚。

1.2.6 敏感度分析本研究擬進行下列幾種敏感度分析：全部納入文獻的隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型之間的敏感度分析；全部RCT研究文獻與排除可疑RCT研究后所剩文獻之間的敏感度分析；總樣本量90例以上和90例以下的敏感度分析。

1.3統(tǒng)計學方法采用RevMan4.2.2（Review Manager）軟件進行隨機效應(yīng)模型的Meta分析。RevMan4.2.2軟件是由國際Cochrane協(xié)作組織研制的Meta分析計算機分析軟件，由國際Cochrane協(xié)作組織網(wǎng)絡(luò)中心提供下載。

2 結(jié)果

2.1 文獻概況根據(jù)文獻檢索收集方法，共檢得與運用PBL教學法對醫(yī)學留學生實施教學的教改研究文獻共82篇，其中CNKI27篇，萬方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫42篇，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫14篇。根據(jù)納入和排除標準，共采納文獻10篇。納入文獻概況見表1。

2.2 主要結(jié)果分析根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示的森林圖（見圖1），異質(zhì)性檢驗：x2=180.44，df=9，P＜0.01，I2=95.0%，可以認為納入文獻存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型（Random effects model）進行分析。圖中有1例研究的加權(quán)均數(shù)差（WMD）與無效線相交，顯著性檢驗：Z=6.25，P＜0.01。效應(yīng)值合并：WMD=12.68，95%可信區(qū)間CI為[8.68、16.49]。分析認為，納入研究試驗的實驗組（PBL）和對照組（LBL）比較，運用LBL教學法能明顯提高對醫(yī)學留學生的教學效果，兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 漏斗圖分析以納入文獻數(shù)量繪制漏斗圖，WMD的效應(yīng)真值按劉氏2012年之研究為估計點，其樣本例數(shù)最大（332例）。結(jié)果顯示，以WMD的效應(yīng)真值為中線，可見各納入之研究文獻點呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)分布，?？梢哉J為納入文獻存在一定程度上的發(fā)表性偏倚（見圖2）。

圖2PBL教學法對醫(yī)學留學生教學效果影響漏斗圖

2.4 敏感度分析敏感度是指排除某些實驗施加因素對研究結(jié)果指標所產(chǎn)生的偏倚影響。將納入文獻進行隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型之間的敏感度分析，結(jié)果顯示，兩種模型的WMD分別為13.57和12.68，95%CI分別為12.79、14.35和8.86、16.49，P＜0.05；納入文獻在剔除可疑RCT研究（Jadad評分為0與1）后進行敏感度分析，結(jié)果顯示，WMD=15.15，95%CI為12.54、17.75，P＜0.05；將納入文獻總樣本量90例以上和90例以下之間的進行敏感度分析，結(jié)果顯示，WMD分別為13.01和12.88，95%CI分別為7.24、18.78和9.82、15.94，P＜0.05。由分析結(jié)果可以看出，合并WMD值及其95%CI與上述結(jié)果基本一致，說明納入文獻基本不存在分析因素所產(chǎn)生的影響，可以認為受試因素施加模式基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 PBL教學法對醫(yī)學留學生教學的效果分析上述納入文獻研究經(jīng)Meta分析初步表明，醫(yī)學留學生中實施PBL教學法在實踐中確有一定的效果。從納入文獻概況分析中可以看出，教學效果的評價方式基本上采用了綜合考試指標，說明了目前在實施PBL教學法過程中考核方法比較單一。也有6篇文獻同時采用了問卷調(diào)查的的方法，但鑒于其未詳細描述方法的實施過程和細則從而帶有一定的主觀因素，故本研究未加以分析。

基于本研究所納入文獻在隨機方法的描述上過于簡略，且文獻的組間基線狀態(tài)描述不夠詳細，故尚無法判斷全部納入文獻隨機方法的使用是否完全正確。Meta分析結(jié)論的客觀性是基于高質(zhì)量的隨機對照試驗，故本次研究分析結(jié)論并不完全客觀，但也有一定的借鑒意義?？煽康慕Y(jié)論尚有待于今后教學改革中設(shè)計嚴格的高質(zhì)量隨機對照試驗的實施。

3.2 關(guān)于納入文獻的發(fā)表性偏倚國外曾有文獻報道，國內(nèi)學術(shù)期刊在發(fā)表研究結(jié)果時存在發(fā)表性偏倚[13，14]。從本研究分析的結(jié)果來看確如所指存在著一定的偏倚狀況，說明目前PBL教學法尚處于新興初級階段，尤其實在醫(yī)學留學生教學中的運用比較少見，導(dǎo)致了此類研究文獻的稀少以及研究者和學術(shù)期刊機構(gòu)對陽性結(jié)果的熱衷，從而形成發(fā)表性偏倚。要改變這一現(xiàn)狀，還有待于PBL教學法在教學中的普遍運用和研究者們的客觀態(tài)度。

3.3 納入文獻的質(zhì)量本研究納入文獻的研究質(zhì)量從總體上來看并不太高且差異較大。根據(jù)Jadad評分，只有3篇文獻屬于中等質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究。主要表現(xiàn)在試驗中隨機方法運用的不正確或描述不清晰，未涉及隨機方案的隱藏，沒有采用盲法等。由于學校教學環(huán)境的局限性、教學過程的可控性以及隨機對照試驗偏倚控制等多種因素影響，使得在教學環(huán)境中使用隨機對照試驗變得十分困難，這也是納入文獻研究質(zhì)量不高的原因之一。總之，目前關(guān)于在醫(yī)學留學生中運用PBL教學法的高質(zhì)量研究文獻匱乏，因此導(dǎo)致結(jié)果的論證強度有限。

3.4 有關(guān)統(tǒng)計方法的選擇本研究在統(tǒng)計方法模型上的選擇進行了隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型之間的敏感度分析，證明兩種模型的分析結(jié)果幾乎完全一樣。國內(nèi)也有學者在研究中得出相似的結(jié)論[15]。因此，我們在Meta分析中針對不同文獻設(shè)計類型/質(zhì)量，分別對待納入文獻在研究中的權(quán)重，并作出了比較因素的敏感度分析，正是較為充分地考慮到了結(jié)論的客觀性。

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編輯/王海靜