58例輸尿管末端結石治療體會

摘要：目的 58例輸尿管末端結石，對比單純藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石及開放性手術的臨床效果。結果 8例單純性排石治療的成功率為50%，排石周期2~10d，體外沖擊波碎石組14例，碎石成功率75%，排石周期1~45d，輸尿管鏡碎石取石36例，成功34例，成功率94.4%，未成功2例，1例經(jīng)中轉開放手術治愈，另1例經(jīng)術后體外沖擊波碎石完全排出。結論 有癥狀的輸尿管末端小結石首先考慮藥物排石治療，如排石效果短期內(nèi)欠佳，則考慮聯(lián)合體外沖擊波碎石治療；無癥狀的輸尿管末端結石合并腎輕度積水者首選體外沖擊波碎石；保守治療超過2w失敗的或合并腎中重度積水的患者則應行輸尿管鏡碎石取石術，且效果良好，如輸尿管鏡手術失敗則改開放手術。

關鍵詞：輸尿管末端結石；輸尿管鏡鈥激光碎石；體會

泌尿系結石發(fā)病率高，與飲食密切相關，是泌尿系統(tǒng)較頻繁遇見的疾病，其中輸尿管末端結石位于輸尿管下端最狹窄處，因而較易形成結石停留，并且一旦嵌頓就難以自行排出。我國泌尿外科近年來獲得迅猛發(fā)展，各種治療結石的方法基本取得與國際接軌的步伐。目前我國主要運用藥物排石、體外沖擊波碎石、腔內(nèi)鏡下激光或超聲或彈道碎石及開放手術等手段進行綜合治療，而開放手術因其住院時間長痛苦大不美觀，現(xiàn)已較少采用。一般根據(jù)石頭大小采用不同治療方法，輸尿管結石大部分無需碎石或手術可自行排出，與其大小有關，橫徑5mm以內(nèi)者98%可自行排出，對位于輸尿管下端尤其顯著，橫徑6mm以上的則為15%，橫徑8mm以上的僅有少數(shù)患者能自行排出。輸尿管上段的結石常比下端的結石大，兩者自然排出率分別為22%和71%， 故對于結石無法自行排出且直徑2cm以內(nèi)的患者，可考慮結合體外沖擊波碎石和排石藥物等方法，加上調(diào)節(jié)運動和飲食等手段促進結石排出[1]。輸尿管鏡鈥激光碎石是近年來新的治療輸尿管結石的方法，自發(fā)明以來已經(jīng)成功治療上千萬例患者，具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時間短的巨大優(yōu)勢，成為治療泌尿結石的首選手術方式。我院開展泌外結石治療也有10余年歷史，累積了較多經(jīng)驗。本文對2010年5月~2013年12月就診于本院的58例輸尿管末端結石患者用單純藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石及開放性手術的方法比較，輸尿管鏡鈥激光碎石取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組58例為2010年5月~2013年12月收住我院泌尿外科輸尿管末段結石患者，所有患者經(jīng) b超及KUB、IVU等方法確診為輸尿管末端結石，其中 男33例，女25例 ，年齡17~89歲，平均35歲，左側結石30例，右側24例，雙側4例，結石直徑5~25mm，其中8mm以下10例（17.24%），8~20mm42例（72.41%），20mm以上6例（10.34%），結石形成時間2 個月~2年，平均8個月，36例有結石史并曾行體外ESWL術，15例伴輸尿管息肉，26例伴中、重度腎盂積水及輸尿管擴張，45例伴輕度積水，34例伴感染，患者均伴不同程度尿頻、 尿急、 尿痛等膀胱刺激癥狀，此外 12 例伴腰部疼痛或不適，8 例沒有明顯癥狀。

1.2方法所有患者中，8例采用單純性排石治療，14例采用體外沖擊波碎石，36例采用輸尿管鏡鈥激光碎石取石。比較其治療效果，排石時間，并發(fā)癥等情況。輸尿管鏡鈥激光碎石患者連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，經(jīng)尿道進輸尿管鏡，向患側輸尿管口插入輸尿管導管或導絲，隨后在導管引導下置入輸尿管鏡直到輸尿管結石處，用365微米光纖的鈥激光（15-30w）碎石。輸尿管用等滲生理鹽水保持低壓灌注充盈。術后常規(guī)引流。單純性排石治療和體外沖擊波碎石法在此不作重點介紹。

2結果

2.1療效8例單純性排石治療的成功率為50%，排石周期2~10d，體外沖擊波碎石組14例，碎石成功率75%，排石周期1~45d，輸尿管鏡碎石取石36例，成功34例，成功率94.4%，未成功2例，1例經(jīng)中轉開放手術治愈，另1例經(jīng)術后體外沖擊波碎石完全排出。

2.2不良反應體外沖擊波碎石組14例中7例輕中度血尿，輸尿管鏡鈥激光碎石36例中1例發(fā)生輸尿管穿孔，尿外滲積水，立即中轉開放手術，恢復效果較良好，6例有輕中度血尿，休息3d后癥狀消失，5例術后畏寒發(fā)熱，2例結石殘留。此外未見明顯不良反應。

3討論

輸尿管末端結石因其特殊生理結構導致在泌尿系結石中較為多見，一旦發(fā)作，病情較重，疼痛十分劇烈，患者較難忍受，且該病易伴發(fā)尿路感染，更有一些無癥狀者常常造成腎中重度積水，對腎損害更大。較傳統(tǒng)的治療方法畢竟存在一些缺點，療程長，并發(fā)癥多，創(chuàng)傷大等。在經(jīng)濟允許條件下，很多患者會選擇對自身創(chuàng)傷較小的辦法，微創(chuàng)應運而生。目前有輸尿管鏡碎石取石法和經(jīng)皮微創(chuàng)腎輸尿管鏡碎石取石兩種微創(chuàng)手術方法治療輸尿管結石。鈥激光是光纖傳送的脈沖式發(fā)射激光，其特點，可以穿透很淺的組織，因此擅長精確的外科切割和止血；脈沖式較高能量有較高效率且不受結石大小和成分的影響。因此輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管末端結石療效確切、創(chuàng)傷小、術后恢復快、定位準確、可同時碎石和切割、氣化增生肉芽，輸尿管黏膜損傷小、較安全、粉碎后的結石直徑小易排出。以下為應用該法的一些治療體會。

3.1合理選擇適應癥為了提高成功率，我們需要細致選擇適應癥，排除干擾可能成功的因素：排除較嚴重系統(tǒng)性疾?。ㄐ摹⒏?、腎功能不全，凝血功能障礙，妊娠期的婦女，體型過于肥胖），X片陰性結石或影像不清[2]； 輸尿管梗阻病因不明考慮為結石所致。年齡較大的患者可能患心肺功能疾病，需要特別注意防止出現(xiàn)意外情況發(fā)生。這類患者常常因身體素質(zhì)較差難以達到預期效果，甚至無效治療，較容易出現(xiàn)病情加重并危及到生命。

3.2術前了解輸尿管結構是保證成功的關鍵一般較正常的結石不伴有生理結構變異的結石較容易順利取出，但有時候卡在輸尿管的各類結石位置復雜程度差異，有時很容易遇見輸尿管變異的情況，而進鏡受阻常見于輸尿管開口或結石下方伴炎性息肉或輸尿管扭曲處。術前做好拍攝KUB 平片對分析結石大小、相鄰器官位置的關系有很好作用，利于術中定位，對IVU未能清楚顯示結石下段輸尿管的病例，應行CTU檢查，更好了解結石下段輸尿管有梗阻、扭曲、狹窄。

3.3術者操作技巧輸尿管口進鏡困難較常見，需要術者掌握一定技巧，避免盲目暴力造成不必要后果。，用輸尿管導管或斑馬導絲引導下進鏡，切忌盲目暴力，不然容易造成黏膜下假道形成或者輸尿管穿孔。碎石時應使結石粉碎較細，選擇能量低的較細光纖從結石邊緣粗糙處開始碎石，可以的話最好先從結石上面邊緣開始。鈥激光功率可設為1.0~1.5焦10~20赫茲，取患者頭高足低位，配合水壓低灌注，可有效防止石頭上移。如有移位時可用套石籃或取石鉗將結石下拉回原位再繼續(xù)碎石；在輸尿管鏡操作過程中一直保持低壓灌注，不能灌注壓過高，否則結石容易被沖移位，沖洗液也易引起腎內(nèi)反流，最終導致結石殘余且患者易術后出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。

3.4并發(fā)癥的防治輸尿管鏡下鈥激光碎石不良反應據(jù)報道在30%以下，雖然不良反應少但是要建立在操作者的熟練的技術和經(jīng)驗基礎上的，使用不當可以引起術后血尿、輸尿管穿孔及術后感染發(fā)熱。輸尿管彎曲，術者經(jīng)驗欠缺，在視野不清下仍強行進鏡可導致管壁穿孔，斷裂。發(fā)熱則可能因為器械消毒不干凈引起感染，應嚴密杜絕，輸尿管鏡重復進出夾取結石可引起管壁損傷導致血尿。本組6例輕中度血尿，是操作過程不可避免的正常并發(fā)癥；1例穿孔則是由于結石位置隱蔽，碎石難度大加上術者經(jīng)驗不足造成的，所以每一過程操作者應動作熟練，不能用蠻力。操作者術中應輕柔操作，保持鏡身與輸尿管方向一致，遇視野不清或阻力時切忌盲目暴力突破。鈥激光切割、氣化增生肉芽或碎石時損傷輸尿管黏膜出血，視野模糊，此時應暫停操作，調(diào)節(jié)水閥，沖洗使視野清晰后燒灼止血，視野不清操作易致輸尿管損傷;結石下方輸尿管扭曲或狹窄，進鏡困難時，不應強行進鏡。術后感染為較常見并發(fā)癥，所以合并感染的患者術前前給予用抗生素 ，控制感染后再行碎石術可減少術后并發(fā)癥。

4結語

如今世界醫(yī)學技術取得越來越大的日新月異發(fā)展，各種治療結石病的手術方法和技術手段層出不窮，但無法掩蓋輸尿管鏡鈥激光碎石的光芒，因其與其他方法比較所體現(xiàn)出的特有的優(yōu)勢，包括見效快捷，副作用小、對患者身體損傷小，其微創(chuàng)效果獲得廣大患者的接受，患者痛苦小和療程短，這不僅體現(xiàn)在對整個泌尿系統(tǒng)結石上，對于輸尿管末端較難處理的結石是較優(yōu)先選擇的辦法。所以在廣大醫(yī)院推廣使用將會有遠大的前景。

參考文獻：

[1]管海濤.超聲定位體外沖擊波碎石治療輸尿管結石364 例效果觀察[J]．交通醫(yī)學，2008，22(1)：98．

[2]吳靖祺，牛世杰.體外震波碎石結合自擬排石湯治療泌尿系結石104 例[J].中國社區(qū)醫(yī)師：2010，12(6)：35.

[3]李曉.體外震波碎石的治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（29）：48.

[4]楊小淮，程向陽.氣壓彈道碎石治療輸尿管結石67例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2010，03:307-308.

[5]李志申，郭波，胡曉東，等. 輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石848例[J]. 大理學院學報，2009，06:53-54.編輯/哈濤