DJ管位置異常的分析和應(yīng)對(duì)策略

摘要：目的 總結(jié)術(shù)后留置雙J管位置異常的類型、原因，找出合理的處理原則。方法 回顧分析近10年手術(shù)留置DJ管后復(fù)查出現(xiàn)DJ管位置異常的59例病例，總結(jié)DJ管位置異常的常見種類及其罕見的幾種位置異常及其原因。結(jié)果 DJ管位置異常主要包括DJ管位置偏上、DJ管位置偏下、DJ管部分位于輸尿管外等。結(jié)論 DJ管位置異常的種類主要與其手術(shù)方式及疾病有關(guān)，操作不規(guī)范及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)是造成DJ管位置異常的主要原因，大部分DJ管位置異常均能在膀胱鏡或輸尿管鏡下取出，少數(shù)罕見異常須特別處理。

關(guān)鍵詞：DJ管；位置異常；類型、原因及處理

Analysis and Treatments of Abnormal DJ-catheter Place

LONG Li，CAI Wei，GE Wei-jun，TANG Hui-long，LI Xiang-bin，XIE Xiao，YANG Hua-wei

(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410008，Hunan，China)

Abstract：ObjectiveTo summary the types.reasons and reasonable treatments of the abnormal DJ-catheter place after Surgery. MethodsTo summary the types of the DJ-catheter's abnormal place by analyzing the fifty-nine cases that be fined abnormal DJ-catheter place after Surgery in the Periods 2004~2014.ResultsThe main types include:the DJ- catheter place is too high，too low and part of DJ-catheter is out of ureter and so on.ConclusionThe type of the abnormal place is related with the kind of surgery and diseases.Have no standardization operation and correct nursing are the main reasons of the DJ-catheter abnormal place，and most of these DJ-catheters can be pulled out by cystoscopy or ureteroscopy，others rare cases needed special treatments.

Key words：DJ catheter;Abnormal place; Types;Reasons and treatment

DJ管即雙J管，學(xué)名為輸尿管支架管。其良好的內(nèi)引流及輸尿管內(nèi)支架作用，為泌尿外科多種上尿路手術(shù)解除了術(shù)后引流不暢、術(shù)后輸尿管狹窄、腎積水等后顧之憂[1]。由于操作及護(hù)理不當(dāng)，一旦出現(xiàn)雙J管位置異常，易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，故了解雙DJ管位置異常的種類及其發(fā)生原因是避免出現(xiàn)雙J管位置異常的關(guān)鍵，合理的處理能有效的解決雙J位置異常帶來(lái)的嚴(yán)重后果。本文通過(guò)對(duì)近10年我院收治的術(shù)后留置DJ管的1985例患者，總結(jié)DJ管位置異常的常見種類及其罕見的幾種位置異常及其原因。具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者男1157例，女828例；平均年齡39.5歲。置管時(shí)間平均1個(gè)月。其中留置DJ管術(shù)后1w內(nèi)復(fù)查出現(xiàn)DJ位置異常者18例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥拔管前KUB示DJ管位置異常者41例。其中DJ管位置偏高，DJ管下端位于輸尿管內(nèi)25例；DJ管位置偏低，DJ管上端在輸尿管內(nèi)28例，DJ完全盤曲于腎盂內(nèi)1例，DJ一段位于輸尿管外腹膜后3例，DJ管完全掉入膀胱內(nèi)者1例，DJ管由腎靜脈經(jīng)腔靜脈近右心房者1例，此例患者極為罕見（見圖)。

CT:DJ管位于腔靜脈內(nèi)

KUB+IVP: DJ管位置異常

1.2方法

1.2.1經(jīng)輸尿管切口置管主要包括開放式切開取石、尿管狹窄段切除端端吻合、腹腔鏡下輸尿管切開取石。一般于術(shù)前留置導(dǎo)尿管，置DJ管前注入稀釋美藍(lán)液，將涂好石蠟油的DJ管以斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管切口置入膀胱內(nèi)，拔除導(dǎo)絲后，輕壓膀胱見美藍(lán)溢出，再將另一段足夠長(zhǎng)度置入腎盂。

1.2.2由上向下順行置管主要為經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)，此手術(shù)一般常規(guī)留置輸尿管導(dǎo)管以供人工腎積水用。手術(shù)完成后，先將輸尿管鏡置于輸尿管內(nèi)，直到鏡下見到輸尿管導(dǎo)管，拔除輸尿管導(dǎo)管，以DJ管導(dǎo)絲軟頭插入適當(dāng)長(zhǎng)度后套上DJ管，以推進(jìn)器推進(jìn)，鏡下見DJ管末端位于腎盂或者積水腎盞內(nèi)，固定推進(jìn)器，拔除導(dǎo)絲后退鏡。

1.2.3由下至上逆行置管主要為經(jīng)膀胱鏡或者輸尿管鏡下逆行置管。常規(guī)進(jìn)境后（輸尿管鏡需進(jìn)至腎盂內(nèi)）以輸尿管導(dǎo)絲插入輸尿管，計(jì)算大致長(zhǎng)度，至腎盂內(nèi)，套上DJ管，在腔鏡下直視操作，以推進(jìn)器推入DJ管后固定導(dǎo)絲，緩慢拔出導(dǎo)絲。

1.2.4 DJ管位置確定術(shù)后影像學(xué)的檢查有利于確定輸尿管位置的正確與否，一般術(shù)后常規(guī)行KUB檢查以明確DJ管位置。正常DJ位置的KUB示：DJ管位于輸尿管行程，兩端成自然卷曲狀態(tài)分別位于膀胱及腎盂或積水腎盞內(nèi)。

2結(jié)果

本組共1985例患者，共出現(xiàn)59例DJ管異位占2.9%。按發(fā)現(xiàn)DJ管位置異常的時(shí)間分為一期異位和二期異位，術(shù)后1w內(nèi)發(fā)現(xiàn)DJ管異位者為一期異位共18例占總異位30.5%，術(shù)后大于1w發(fā)現(xiàn)異位者為二期異位共41例占69.5%。按DJ管位置分為：DJ管位置偏上即DJ管下端位于輸尿管內(nèi)不能完整彎曲共25例占42.4%；DJ管位置偏低共28例占47.4%，其他位置者6例共占10.2%。見表1。

3討論

3.1異位原因

3.1.1 DJ導(dǎo)管的質(zhì)量DJ管的彈性及完全曲度不夠，留置于體內(nèi)后由于溫度及理化因素的影響，容易導(dǎo)致DJ變形及位置移動(dòng)。

3.1.2置入DJ管長(zhǎng)度不夠選用DJ管的長(zhǎng)度不夠長(zhǎng)，致DJ管兩端無(wú)法均處于正常位置，從而致DJ位置異常，導(dǎo)致此情況發(fā)生大多均因術(shù)前書中忽視計(jì)算輸尿管長(zhǎng)度所致[2]。

3.1.3手術(shù)操作不規(guī)范的手術(shù)操作易于引起DJ管位置異常，尤其是手術(shù)過(guò)程中的暴力操作，易使導(dǎo)絲穿破輸尿管，致DJ管一端位于輸尿管外。暴力操作常致DJ管位置穿透輸尿管壁，位于輸尿管外，本組三例DJ管位于輸尿管外及DJ管由腎靜脈經(jīng)腔靜脈進(jìn)入右心房者1例均系暴力操作所致。

3.1.4退鏡或輸尿管導(dǎo)絲時(shí)帶動(dòng)DJ管，在本組病例一期出現(xiàn)DJ管位置上下偏移者大多是由于此原因所致，特別是由輸尿管鏡下逆行置管后退出輸尿管鏡時(shí)特別容易帶下DJ管[3]。

3.1.5導(dǎo)管留置時(shí)間DJ管留置時(shí)間越長(zhǎng)，其位置改變的可能性也越大。

3.2預(yù)防

3.2.1選用質(zhì)量可靠的DJ管理想的DJ管應(yīng)有良好的彈性留置后能保持原形，及足夠的完全度，放置后自然完全度應(yīng)大于300°。

3.2.2正確計(jì)算所需輸尿管導(dǎo)管的長(zhǎng)度以選擇足夠長(zhǎng)的DJ管，計(jì)算輸尿管導(dǎo)管長(zhǎng)度的方法有：①導(dǎo)管長(zhǎng)度計(jì)算：輸尿管長(zhǎng)度（cm）=0.125×身高（cm）+0.5cm；②通過(guò)KUB測(cè)量輸尿管長(zhǎng)度，即第二腰椎至恥骨聯(lián)合上2.0cm的距離；③可通過(guò)IVU直接測(cè)量輸尿管長(zhǎng)度。

3.2.3術(shù)中確認(rèn)在膀胱內(nèi)①在順行置管及經(jīng)輸尿管切口置管時(shí)，當(dāng)感覺(jué)有落空感時(shí)應(yīng)繼續(xù)往膀胱內(nèi)送入約2cm；②術(shù)中順行置管及經(jīng)輸尿管切口置管可置管前于膀胱內(nèi)注入稀釋的美藍(lán)溶液，輕壓膀胱見另一端有美藍(lán)溢出可確定位于膀胱內(nèi)。

3.2.4規(guī)范化的手術(shù)操作能有效的避免DJ管位置異常特別是術(shù)后一期出現(xiàn)的位置異常大多都時(shí)由于術(shù)中暴力操作所致。①術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，對(duì)于輸尿管狹窄及術(shù)前輸尿管炎癥水腫者應(yīng)嚴(yán)禁術(shù)中暴力操作，以防導(dǎo)絲穿破輸尿管壁；②在插入輸尿管導(dǎo)絲應(yīng)盡量選用軟頭進(jìn)，避免穿透輸尿管壁。

3.2.5由于腎臟及輸尿管的移動(dòng)，故在置入DJ管時(shí)，特別時(shí)嚴(yán)重腎積水患者，應(yīng)盡量靠下端放置DJ管，以防止雙J管異位。

3.2.6及時(shí)行KUB檢查能最快發(fā)現(xiàn)DJ管位置異常，及時(shí)處理。

3.3處理出現(xiàn)DJ管位置異常者，大都伴有其并發(fā)癥的出現(xiàn)，主要為輸尿管導(dǎo)管梗阻所致。一般在治療并發(fā)癥的同時(shí)應(yīng)該首先拔除或者更換調(diào)整DJ管位置。大部分位置異常者均能在膀胱鏡或者輸尿管鏡下拔除，極少數(shù)罕見異常位置者需行特殊手術(shù)方式拔除，如本組病例中DJ管由腎靜脈經(jīng)腔靜脈進(jìn)入右心房者則是在介入室經(jīng)股靜脈插管從血管內(nèi)拔除DJ管，實(shí)屬罕見難以處理的病例。

參考文獻(xiàn)：

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[3]鄧道中.上尿路手術(shù)中置雙J管移位的原因分析及技巧[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，24:3939.

編輯/哈濤