磁共振成像在子宮肌瘤微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療中的應(yīng)用價(jià)值

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性病變。文獻(xiàn)報(bào)道，育齡期婦女中發(fā)病率高達(dá)70%，其中15%~30%有臨床癥狀，需治療[1]。傳統(tǒng)治療子宮肌瘤的方法為子宮全切術(shù)或肌瘤剔除術(shù)，治療創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率高。近10年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine Fibroid Embolization， UAE）、高強(qiáng)度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound， HIFU）、及超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融（percutaneous microwave ablation， PMWA）等微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，這些方法不僅避免了手術(shù)切除帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，還具有創(chuàng)傷小、可保留患者子宮、治療后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。不少研究表明MRI是用于檢測(cè)和評(píng)價(jià)子宮肌瘤最準(zhǔn)確的成像技術(shù)，磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）無(wú)論是在微創(chuàng)治療前患者的選擇、預(yù)測(cè)治療療效、評(píng)估潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)、治療中手術(shù)的操作及管理， 還是評(píng)估治療效果及診斷潛在并發(fā)癥方面都具有很高的應(yīng)用價(jià)值，已成為微創(chuàng)治療子宮肌瘤前后首選的影像學(xué)檢查方法[2]。本文將MRI在UAE、HIFU、PMWA等微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療中的應(yīng)用價(jià)值綜述如下。

1MRI在微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療前的應(yīng)用價(jià)值

1.1 MRI對(duì)子宮肌瘤的診斷價(jià)值UAE、HIFU及PMWA等是在影像技術(shù)的引導(dǎo)下進(jìn)行的原位治療，無(wú)法像開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)那樣獲得病理診斷。因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷是微創(chuàng)治療成敗的關(guān)鍵。MRI具有較高的軟組織分辨力，能對(duì)子宮肌瘤做出有效的診斷和鑒別診斷，目前普遍認(rèn)為MRI是定性及定位診斷子宮肌瘤最準(zhǔn)確的影像技術(shù)[3]。

子宮肌瘤病理類(lèi)型不同其治療方法不盡相同，因此治療前明確子宮肌瘤病理類(lèi)型，可為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。Dueholm M等[4]對(duì)106例連續(xù)入組的子宮肌瘤患者進(jìn)行了雙盲試驗(yàn)，將MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理對(duì)照，結(jié)果表明MRI診斷的敏感度為99%，特異度為86%。李亞軍等[5]對(duì)37例子宮肌瘤患者共40個(gè)病灶行MRI平掃，診斷普通型肌瘤的敏感度為90.5%，特異度為84.2%；診斷細(xì)胞型肌瘤的敏感度為88.9%，特異度為90.3%；診斷變性肌瘤的敏感性為70%，特異度為100%。

其病理類(lèi)型據(jù)參考文獻(xiàn)大致分為：①普通型子宮肌瘤內(nèi)細(xì)胞排列緊密，膠原纖維較多，其間缺乏足夠空間儲(chǔ)存液體和黏蛋白，T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging， T1WI）上呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging， T2WI）上呈均勻低信號(hào)。增強(qiáng)后強(qiáng)化方式可以多樣，以均勻強(qiáng)化略多見(jiàn)[6]；②細(xì)胞型肌瘤也稱(chēng)富細(xì)胞性肌瘤，主要由排列致密的細(xì)胞團(tuán)構(gòu)成，膠原纖維極少，胞體較大，間質(zhì)少，含水量多造成的，是子宮肌瘤中少見(jiàn)的病理類(lèi)型。其MRI征象為：在平掃T1WI上主要為均勻等信號(hào)，在T2WI上主要為均勻較高信號(hào)，增強(qiáng)后肌瘤常顯著均勻強(qiáng)化[7]；③退變型肌瘤是指普通型平滑肌瘤中見(jiàn)有廣泛的退行性變。一般為腫瘤增長(zhǎng)迅速、腫瘤過(guò)大或老年性生殖器官萎縮、血液供應(yīng)不足及代謝降低等引起。各種退變型肌瘤T1WI、T2WI及增強(qiáng)MRI表現(xiàn)不一。囊性變肌瘤T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后囊性變部分未見(jiàn)增強(qiáng)；黏液樣變肌瘤在T1WI 上呈不均勻等、低信號(hào)， 在T2WI 上肌瘤內(nèi)可見(jiàn)局灶性不均勻高、稍高信號(hào)區(qū)；紅色變肌瘤在T1WI 上呈高信號(hào)且脂肪抑制成像后信號(hào)強(qiáng)度不降低， T2WI 上信號(hào)多變， 可呈高或低信號(hào)，增強(qiáng)以周邊或輕度強(qiáng)化為主[8]。

MRI對(duì)子宮肌瘤定性診斷價(jià)值較高，各型子宮肌瘤在MRI上大多具有典型的信號(hào)特征而易于推斷其病理類(lèi)型。從而為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。

1.2 MRI對(duì)合適患者的選擇價(jià)值及評(píng)估潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值Spielmann等[3]研究認(rèn)為，與經(jīng)陰道超聲檢查相比MRI可以為子宮肌瘤患者提供更詳細(xì)信息，可以更好的測(cè)量子宮肌瘤的體積，顯示子宮肌瘤的位置，將其分為粘膜下、肌壁間及漿膜下子宮肌瘤，對(duì)于一些帶蒂的子宮肌瘤還可以準(zhǔn)確顯示蒂部寬度，為進(jìn)一步臨床決策提供影像學(xué)基礎(chǔ)。因此，每位擬行子宮肌瘤微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療的患者治療前均應(yīng)行MRI檢查，以排除其它常規(guī)影像檢查不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

UAE、HIFU、PMWA等微創(chuàng)治療方法均屬于原位治療方法，治療后壞死的肌瘤組織可被機(jī)體慢慢吸收，一些帶蒂的子宮肌瘤蒂部壞死后，肌瘤組織可脫落于人體自然腔隙。微創(chuàng)治療早期，由于考慮到帶蒂的漿膜下子宮肌瘤蒂部壞死后肌瘤可脫落于盆腔內(nèi)，進(jìn)而引起腹腔炎、腹部持續(xù)性疼痛及感染等并發(fā)癥，人們普遍認(rèn)為帶蒂的漿膜下子宮肌瘤為UAE、HIFU、PMWA等微創(chuàng)治療的禁忌癥。張晶等[9]對(duì)PMWA 治療子宮肌瘤的研究中認(rèn)為細(xì)蒂漿膜下子宮肌瘤不屬于PMWA治療的適應(yīng)癥。2005年Katsumori T[10]等對(duì)MRI確診的15個(gè)帶蒂漿膜下子宮肌瘤行子宮動(dòng)脈栓塞治療，治療后隨訪5~51個(gè)月，結(jié)果表明當(dāng)?shù)賹挻笥诘扔?cm時(shí)行動(dòng)脈栓塞治療是相對(duì)安全的，未見(jiàn)肌瘤脫落、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2012年P(guān)ark H等[11]對(duì)9例經(jīng)MRI確診的帶蒂漿膜下子宮肌瘤行保留蒂部的HIFU消融治療，蒂寬范圍為2.1~4.4cm，治療后89%的患者臨床癥狀得到了緩解。因此，MRI準(zhǔn)確診斷此種類(lèi)型肌瘤，并對(duì)蒂部寬度做出準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)擬行微創(chuàng)治療的患者的選擇有很大的指導(dǎo)意義。

文獻(xiàn)報(bào)道[12，13]帶蒂的粘膜下子宮肌瘤行UAE、HIFU及PMWA等治療后壞死組織可經(jīng)宮頸、陰道等人體自然腔道排出體外。此外，壞死組織碎片亦有可能會(huì)阻塞于宮頸，引起感染，并且需要藥物或手術(shù)干預(yù)。因此，MRI準(zhǔn)確診斷此類(lèi)型肌瘤對(duì)治療前評(píng)估其潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

1.2 MRI對(duì)微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

1.2.1 MRI對(duì)UAE治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值：大樣本中長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)UAE治療子宮肌瘤效果肯定，治療后子宮肌瘤體積可明顯縮小，患者各種臨床癥狀均有明顯改善[14-16]。然而，不同類(lèi)型肌瘤UAE治療的療效并不相同，Nikolaidis P等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于增強(qiáng)MRI顯示為不增強(qiáng)的子宮肌瘤患者來(lái)說(shuō)，子宮動(dòng)脈栓塞治療并非最好的治療選擇，因?yàn)檫@些肌瘤的血供已被阻斷，治療后體積縮小不明顯，癥狀緩解亦不明顯。Spies、Burn等[18，19]研究后發(fā)現(xiàn)，紅色變性子宮肌瘤，T1WI上多呈高信號(hào)，UAE治療效果不好；但富于細(xì)胞性肌瘤，T2WI上多呈高信號(hào)，UAE治療由于肌瘤壞死較其他類(lèi)型肌瘤明顯而治療效果更佳。Harman等[20]對(duì)28個(gè)行UAE治療后的子宮肌瘤進(jìn)行隨訪，6個(gè)月時(shí)T2WI高信號(hào)子宮肌瘤體積縮小率為60%，明顯高于所有肌瘤的平均體積縮小率（44.6%），認(rèn)為UAE治療T2WI高信號(hào)子宮肌瘤療效更好。因此，嚴(yán)格掌握UAE治療子宮肌瘤的適應(yīng)證及治療前明確肌瘤的類(lèi)型，對(duì)于獲得滿(mǎn)意療效至關(guān)重要。

1.2.2 MRI對(duì)HIFU治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值：近年來(lái)，聚焦超聲消融作為一種新的非侵入性治療子宮肌瘤的方法已取得初步的臨床療效[21]，但消融療效差異較大。陳文直等[22]對(duì)65例子宮肌瘤患者行HIFU消融治療，比較不同MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度子宮肌瘤治療后療效，結(jié)果表明低信號(hào)強(qiáng)度的肌瘤體積消融率最高，子宮肌瘤在MRI T2WI上呈低信號(hào)強(qiáng)度時(shí)易達(dá)到理想的消融療效。Le'na'rd ZM等[23]研究指出T2WI高信號(hào)子宮肌瘤血流豐富，因治療中會(huì)帶走大部分熱能，導(dǎo)致熱消融效果不滿(mǎn)意甚至失敗，被視為相對(duì)禁忌癥。近年來(lái)，有報(bào)道指出并非所有T2WI高信號(hào)子宮肌瘤均不適宜HIFU治療，Zhao WP等[24]進(jìn)一步將T2WI高信號(hào)子宮肌瘤分為不均勻高信號(hào)，輕度均勻高信號(hào)（肌瘤信號(hào)強(qiáng)度分布均勻且等于或略高于子宮肌層信號(hào)強(qiáng)度）和顯著均勻高信號(hào)（肌瘤信號(hào)強(qiáng)度分布均勻且明顯高于子宮肌層并近似于子宮內(nèi)膜信號(hào)強(qiáng)度），結(jié)果表明輕度均勻高信號(hào)子宮肌瘤體積消融率最低，治療時(shí)間最長(zhǎng)，治療過(guò)程中疼痛評(píng)分最高。認(rèn)為T(mén)2WI輕度均勻高信號(hào)子宮肌瘤不適宜HIFU治療，而不均勻高信號(hào)和顯著均勻高信號(hào)仍可進(jìn)行子宮肌瘤HIFU治療。因此，MRI圖像信號(hào)可用來(lái)預(yù)測(cè)子宮肌瘤HIFU治療療效，從而為選擇是否進(jìn)行HIFU治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1.2.3 MRI對(duì)PMWA治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值：近年發(fā)展起來(lái)的PMWA治療是一種微創(chuàng)、可保留患者子宮的治療手段，治療子宮肌瘤及腺肌病具有熱效率高、省時(shí)、效果確切等優(yōu)點(diǎn)[9，25，26]。其中準(zhǔn)確設(shè)計(jì)微波消融能量與消融體積的關(guān)系是取得滿(mǎn)意療效的重要因素之一。張晶等利用MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度預(yù)測(cè)微波消融能量，認(rèn)為T(mén)2WI高信號(hào)子宮肌瘤微波消融所需要能量高于低信號(hào)者。盡管PMWA治療不同信號(hào)強(qiáng)度子宮肌瘤所需能量有差異，在實(shí)際消融過(guò)程中，對(duì)于難以消融的肌瘤組織，均可通過(guò)延長(zhǎng)消融時(shí)間或提高微波功率，達(dá)到適形消融的目的，目前，尚未見(jiàn)療效有差異的報(bào)道。

2MRI在子宮肌瘤微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 MRI在UAE治療中的應(yīng)用價(jià)值大量研究表明UAE治療失敗的一個(gè)重要原因是子宮存在側(cè)支動(dòng)脈供血，且其中以卵巢動(dòng)脈最為常見(jiàn)。UAE后做腹主動(dòng)脈造影有利于觀察有無(wú)側(cè)支參與子宮肌瘤供血，但其增加了患者的X線輻射和造影劑劑量，有些學(xué)者不主張將UAE治療后腹主動(dòng)脈造影列為常規(guī)。Mori等[27]對(duì)35例行UAE治療的子宮肌瘤患者行非增強(qiáng)磁共振血管成像（MR angiography， MRA）， MRA可以清楚顯示97%子宮動(dòng)脈的起源。5條卵巢動(dòng)脈可以在MRA中顯示，其中4條被證明參與子宮的側(cè)支供血。且使平均操作時(shí)間、X線輻射時(shí)間及對(duì)比劑用量均減少。因此，認(rèn)為MRI血管成像可以在子宮肌瘤微創(chuàng)治療前提供有用的子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈信息，從而指導(dǎo)子宮肌瘤患者治療方案的確定。

2.2 MRI在HIFU治療中的應(yīng)用價(jià)值HIFU治療需要監(jiān)控技術(shù)參與定位靶區(qū)并監(jiān)測(cè)組織溫度。目前國(guó)外的HIFU治療子宮肌瘤系統(tǒng)多由MRI引導(dǎo)操作，這主要依賴(lài)于MRI有多種測(cè)溫序列，可快速準(zhǔn)確提供組織內(nèi)部溫度。既能實(shí)時(shí)監(jiān)控肌瘤及其周?chē)M織器官的影像學(xué)表現(xiàn)，還能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療點(diǎn)的溫度情況，通過(guò)監(jiān)控治療點(diǎn)的溫度變化，保證升高的溫度足夠使組織發(fā)生凝固性壞死，而又不損傷鄰近正常組織[28]。能最大限度地提高HIFU治療的安全性、有效性和防止并發(fā)癥。MRI作為一種影像引導(dǎo)技術(shù)，也有自己的缺點(diǎn)，如體內(nèi)有鐵磁性物質(zhì)患者，顱腦手治療后有動(dòng)脈夾存留患者，嚴(yán)重的幽閉恐懼癥患者等不適宜行MRI引導(dǎo)下HIUF治療。

3MRI對(duì)子宮肌瘤治療預(yù)后的評(píng)價(jià)

MRI不僅能清晰的顯示子宮肌瘤的位置和大小，其增強(qiáng)MRI還可以顯示子宮肌瘤的灌注情況，因此是一種用于早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療效果及后期隨訪療效的好工具。增強(qiáng)MRI可測(cè)量肌瘤治療后無(wú)灌注區(qū)體積，計(jì)算消融率。Fennessy FM等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心臨床實(shí)驗(yàn)表明肌瘤消融率與患者臨床癥狀緩解程度有關(guān)，消融范圍越大，癥狀緩解越明顯。Kim MD等[30]對(duì)行UAE治療的子宮肌瘤患者行長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)MRI可直接觀察病灶強(qiáng)化情況、顯示肌瘤的持續(xù)性壞死、準(zhǔn)確評(píng)估肌瘤的體積縮小率，是目前較理想的一種評(píng)價(jià)各種微創(chuàng)技術(shù)治療子宮肌瘤療效的影像學(xué)手段。

4總結(jié)

MRI在微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤的應(yīng)用中具有重要意義，可準(zhǔn)確判斷肌瘤位置及大小，預(yù)測(cè)治療療效，評(píng)估治療效果。幾種微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)比較，UAE、HIFU、PMWA治療不同信號(hào)強(qiáng)度子宮肌瘤療效各不相同，互有交叉。其具體方法應(yīng)趨于個(gè)體化，依據(jù)MRI及微創(chuàng)技術(shù)特點(diǎn)選擇最佳治療方案。隨著新的MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，其在婦科疾病的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛，進(jìn)而推動(dòng)微創(chuàng)治療子宮肌瘤技術(shù)的持續(xù)發(fā)展。

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